于烽 韓瑞璋?

高血壓腦出血是指伴有明確的高血壓病史患者出現(xiàn)的自發(fā)性腦出血，具有較高的發(fā)生率及致殘率、致死率，是臨床上嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥之一［1-2］。臨床治療腦出血主要采用保守治療、手術(shù)治療，傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)能從一定程度上改善腦出血，但對(duì)機(jī)體腦組織損傷大，術(shù)中出血量較多，患者預(yù)后效果不理想［3］；針對(duì)中等出血量，采用鉆顱引流術(shù)、立體定向手術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等方式均可達(dá)到清除血腫、減少壓力作用。小骨窗血腫清除術(shù)配合顯微鏡操作，能將血腫徹底清除，并于直視條件下止血，但術(shù)中需全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻），易損害腦組織。微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱引流術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及術(shù)中無需全麻等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中基本無失血情況，利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。本研究采用微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療高齡高血壓腦出血，對(duì)兩者治療效果進(jìn)行進(jìn)一步分析。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2017年10月收治的120例高齡高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。將所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各組各60例。對(duì)照組中男33例，女27例；年齡70～85歲，平均（77.8±4.4）歲；高血壓病程6～20年，平均（14.6±3.2）年；出血部位：31例左側(cè)基底節(jié)出血，29例右側(cè)基底節(jié)出血；GCS評(píng)分≥12分3例，8分≤GCS評(píng)分≤11分57例。實(shí)驗(yàn)組中男32例，女28例；年齡70～85歲，平均（77.3±5.2）歲；高血壓病程7～22年，平均（14.2±3.5）年；出血部位：33例左側(cè)基底節(jié)出血，27例右側(cè)基底節(jié)出血；GCS評(píng)分≥12分4例，8分≤GCS評(píng)分≤11分56例。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程、出血部位、GCS評(píng)分等一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者在入院治療時(shí)均經(jīng)臨床檢查確診，符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）高血壓病史明確者。（3）通過頭部CT檢查顯示為基底節(jié)區(qū)域腦出血，出血量30～60ml，且格拉斯哥昏迷評(píng)分［5］（GCS）≥8分者。（4）對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷及其他腦內(nèi)病變等引發(fā)的腦出血者。（2）有腦疝癥狀者。（3）伴有腫瘤、顱內(nèi)出血及梗死等病史者。（4）伴有全身性疾病、重要臟器疾病、凝血功能障礙及手術(shù)禁忌癥等者。（5）經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在腦血管畸形、煙霧病和腦血管淀粉樣變性等其他顱內(nèi)血管性疾病者。

1.2 手術(shù)方法 （1）實(shí)驗(yàn)組：采用微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱引流術(shù)治療，鉆孔部位為顳部，血管穿刺方向均與出血灶的長(zhǎng)軸相垂直，或與出血灶矢狀面垂直。根據(jù)術(shù)前CT圖像進(jìn)行血腫定位，選取穿刺路徑。采取仰臥位行局部麻醉，將頭皮開一小口后維持鉆頭穩(wěn)定；調(diào)整鉆頭長(zhǎng)度至2.0～2.5cm，鉆頭應(yīng)指向血腫中心點(diǎn)方向，鉆透顱骨后最大程度借助慣性將硬腦膜1次性穿破。選用12號(hào)或14號(hào)硅膠管進(jìn)行血腫腔引流，按照術(shù)前定位，緩慢將帶穿刺針引流管推至血管中心位置，待有暗紅色液體流出，則提示進(jìn)至血腫腔，繼續(xù)推管至預(yù)計(jì)深度，將穿刺針拔出，用空注射器抽吸血腫，控制抽吸速度，抽吸量在總體積內(nèi)約占30%～40%，將少量無菌生理鹽水緩慢注入進(jìn)行血腫腔沖洗；將引流管固定在穿刺點(diǎn)附近頭皮，安裝好三通管、無菌引流裝置。手術(shù)前后給予患者適量抗生素治療，術(shù)后次日通過三通管將2萬單位尿激酶注入血腫腔，閉管30min后打開；鉆孔處定時(shí)換藥，用無菌敷貼覆蓋，保證清潔干燥；經(jīng)顱腦CT復(fù)查，血腫基本消失，側(cè)腦室無顯著積血，閉管后顱內(nèi)壓無明顯升高，將引流管拔出。見圖1、2。（2）對(duì)照組：采用小骨窗血腫清除術(shù)治療，采取仰臥位，頭向?qū)?cè)偏，行氣管插管，并全身麻醉；體表準(zhǔn)確標(biāo)記外側(cè)裂位置，做平行于外側(cè)裂直切口4.0cm，將頭皮與顳肌全層切開，運(yùn)用乳突牽開器實(shí)施切口擴(kuò)張；顱骨鉆孔，擴(kuò)大骨窗直徑至2.5～3.5cm。將硬腦膜呈“十”字剪開，行雙極電凝止血，并將硬膜懸吊；使顳上、中回充分暴露，按照CT檢查顯示血腫最大層面，在非功能性血管區(qū)用穿刺針對(duì)血腫腔進(jìn)行穿刺，避開重要血管與功能區(qū)，明確血腫并減壓，后順著穿刺點(diǎn)周圍將顳葉皮層切開1.0～1.5cm，垂直進(jìn)入將皮層切口輕柔牽開。用吸引器緩慢將部分腦組織吸除，便于進(jìn)入血腫腔。于血凝塊表面放置吸引器使其貼附，盡量將血腫吸除，可適當(dāng)調(diào)節(jié)吸引力，避免再出血。血凝塊清除后，將少數(shù)灰白色腦組織流出作為標(biāo)準(zhǔn)；活動(dòng)性出血，可行雙極電凝止血；腦表面出現(xiàn)滲血，可填充明膠海綿進(jìn)行壓迫止血，清除血腫后將無菌紗布貼敷在創(chuàng)面進(jìn)行止血。用無菌生理鹽水沖洗血腫腔，將硬腦膜縫合，并逐層關(guān)顱，術(shù)腔內(nèi)置入引流管。若血腫清除徹底，未發(fā)生再出血，術(shù)后1～2d可將引流管拔出；如未徹底清除血腫，再出血，注入適量尿激酶，CT復(fù)查提示血腫基本消失，可將引流管拔出。見圖3、4。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)功能恢復(fù)效果。（1）術(shù)后行動(dòng)態(tài)CT復(fù)查，觀察殘留血腫量，計(jì)算血腫清除率，血腫清除率用手術(shù)前后血腫體積差的比值表示。（2）并發(fā)癥：包括肺部感染、再出血、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、消化道出血。（3）預(yù)后及神經(jīng)功能：比較兩組患者隨訪期間的死亡率，術(shù)后3個(gè)月采用SSS量表對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)定，包括意識(shí)及語言、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、定向力、手肌力、步行能力、上肢肌力、下肢肌力9項(xiàng)內(nèi)容，總分62分，得分越高患者神經(jīng)功能缺損程度越低［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)后第5天的CT

圖3 術(shù)前CT

圖4 術(shù)后第5d的CT

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后1d血腫清除率（%） 拔管時(shí)血腫清除率（%）實(shí)驗(yàn)組（n=60） 10.5±4.1 57.2±6.1 92.7±5.7對(duì)照組（n=60） 66.6±16.9 84.7±4.8 93.4±2.6 t值 33.928 166.689 1.801 P值 0.000 0.000 0.077

2.2 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 預(yù)后及神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 在術(shù)后隨訪3月內(nèi)，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能SSS評(píng)分比較見表3。

表3 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能SSS評(píng)分比較［分，（）］

表3 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能SSS評(píng)分比較［分，（）］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值實(shí)驗(yàn)組（n=60） 12.7±4.7 38.96±8.73* 17.793 0.000對(duì)照組（n=60） 12.6±5.3 30.24±5.27 10.464 0.000

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后1d血腫清除率高于實(shí)驗(yàn)組，但對(duì)照組手術(shù)時(shí)間高于實(shí)驗(yàn)組，且兩組患者拔管時(shí)血腫清除率比較無明顯差異；提示采用微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱引流術(shù)治療能有效清除血腫，減少手術(shù)時(shí)間，減輕機(jī)體損傷。同時(shí)對(duì)照組術(shù)后肺部感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于實(shí)驗(yàn)組，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果差于實(shí)驗(yàn)組。說明采用微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱引流術(shù)能降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。分析原因可能為微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱術(shù)選取額部頭皮較薄位置進(jìn)行穿刺，能預(yù)防較厚肌肉層影響鉆孔，避免額部引流管受壓，保證鉆孔安全性，增強(qiáng)引流效果。患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染可能與顱內(nèi)壓升高誘發(fā)肺水腫、腦出血后出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高、合并慢性肺部疾病等因素有關(guān)。電解質(zhì)紊亂可能與機(jī)體代謝調(diào)節(jié)功能減弱，開顱手術(shù)刺激大，全麻術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較慢，術(shù)后藥物治療等因素有關(guān)。但本研究存在一定局限性，如觀察時(shí)間不足、未對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，后期可通過增加樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入性研究，為臨床治療提供新選擇。

綜上所述，給予高齡高血壓腦出血患者微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療均能有效清除血腫，促進(jìn)患者康復(fù)；但微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，是臨床腦外科未來發(fā)展方向，易被患者及醫(yī)生接受，可作為高齡高血壓腦出血患者治療首選。