徐小盛 林加寶 張霄鵬

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、進(jìn)展快及病死率高等特點(diǎn)［1］。目前，臨床上主要采取手術(shù)、放療及藥物治療等方式治療肝癌，在肝癌早期，通常采取手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療［2］。傳統(tǒng)的剖腹行肝切除術(shù)創(chuàng)傷性大，且對(duì)機(jī)體免疫功能損害較大［3］。從解剖角度看，肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，且全身大部分血液均從肝臟通過，故腹腔鏡下肝門阻斷較為困難，導(dǎo)致腹腔鏡行肝切除術(shù)的發(fā)展較為緩慢，但也有研究表明，肝癌患者行腹腔鏡肝切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，且患者術(shù)后恢復(fù)快［4-5］。因此，本研究回顧性比較分析本院肝癌患者行腹腔鏡肝切除術(shù)和剖腹肝切除術(shù)的臨床資料，旨在探究腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月至2017年11月于本院肝膽外科62例行肝切除術(shù)患者的臨床資料，其中行腹腔鏡肝切除術(shù)32例（腹腔鏡組），行剖腹肝切除術(shù)38例（剖腹組）。行腹腔鏡肝切除要求腫瘤位于半肝范圍內(nèi)，病變大小不影響第一和第二肝門的解剖，良性病變≤15cm，惡性病變≤10cm。病變部位已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，有上腹部手術(shù)史，肝臟病變過大，影響第一肝門和第二肝門暴露和分離均選傳統(tǒng)剖腹手術(shù)。腹腔鏡組中男18例，女14例；年齡 31～69歲，平均（45.63±11.86）歲；原發(fā)性肝癌 16例，肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，膽管癌4例，肝血管瘤4例；腫瘤直徑2.8～9.7cm，平均（4.52±1.08）cm；肝切除方式：肝左外葉Ⅱ、Ⅲ切除17例，肝左外葉Ⅲ、Ⅳ切除4例；肝左外葉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ切除9例，左半肝Ⅳa、Ⅳb切除2例。剖腹組中男22例，女16例；年齡30～70歲，平均（46.28±12.03）歲；原發(fā)性肝癌19例，肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽管癌6例，肝血管瘤4例；腫瘤直徑2.5～10.2cm，平均（4.47±1.15）cm；肝切除方式：肝左外葉Ⅱ、Ⅲ切除19例，肝左外葉Ⅲ、Ⅳ切除5例；肝左外葉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ切除11例，左半肝Ⅳa、Ⅳb切除3例。兩組患者的一般性資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均禁食8h，麻醉方式均采取全身麻醉氣管插管。腹腔鏡肝切除術(shù)：患者行頭高腳低位，取臍下緣穿刺孔為主觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫S持在12～16mmHg（1mmHg=0.133KPa）之間。另取3～4孔，具體取孔位置取決于病灶部位，腹腔鏡入腹。術(shù)中先觀察全腹，判斷是否發(fā)生粘連，仔細(xì)觀察腫瘤部位及大小并采用超聲刀切斷左半肝或右半肝肝周韌帶，使病灶部位充分暴露。距病灶周圍1～2cm處標(biāo)記切除線，然后用超聲刀切除病變組織。用生理鹽水沖洗肝臟斷面及腹腔，止血后在肝臟斷面下留置腹腔引流管，排除腹腔內(nèi)氣體，最后縫合穿刺孔。剖腹肝切除手術(shù)：采取傳統(tǒng)的肝切除手術(shù)，手術(shù)中充分游離左半肝或右半肝肝周韌帶，使病灶部位充分暴露，在病灶周圍1～2cm處標(biāo)記切除線，后用電刀切除病灶部位，最后止血、置腹腔引流管、縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；比較兩組患者手術(shù)前后肝功能［包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）］變化及應(yīng)激反應(yīng)［所有患者于術(shù)前一天及術(shù)后第一天抽血檢查肝功能及C反應(yīng)蛋白（CRP）］；比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后兩組患者肝功能變化及應(yīng)激反應(yīng)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較分析。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于剖腹組（P＜0.05），術(shù)中出血量也明顯少于剖腹組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 32 124.76±29.94 116.43±30.27 36.52±8.76 1.45±0.38 6.27±1.44剖腹組 38 163.84±40.96 213.57±57.66 71.48±17.87 3.19±0.86 16.94±4.07 t值 4.481 8.580 10.085 10.598 14.092 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）進(jìn)食時(shí)間（d）排氣時(shí)間（d）

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能變化及應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后血清ALT、AST、TBIL及CRP水平均明顯上升，腹腔鏡組血清ALT、AST、TBIL及CRP水平上升均低于剖腹組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組者手術(shù)前后肝功能變化及應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表2 兩組者手術(shù)前后肝功能變化及應(yīng)激反應(yīng)比較（）

注：與同組內(nèi)手術(shù)前1d比較，*P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前1d 術(shù)后1d腹腔鏡組(n=32)剖腹組(n=38) t值 P值 腹腔鏡組(n=32) 剖腹組(n=38) t值 P值A(chǔ)LT(U/L) 45.78±12.36 46.35±12.05 0.195 0.846 117.93±29.48* 314.28±75.42*13.850 0.000 AST(U/L) 46.28±11.57 47.33±12.30 0.366 0.716 67.86±16.97* 132.48±33.12* 9.981 0.000 TBIL(umol/L) 9.68±2.24 10.25±2.46 0.318 0.318 21.79±6.10* 27.45±7.41* 3.447 0.001 CRP(μg/L) 1.14±0.29 1.28±0.35 1.800 0.076 7.18±1.93* 11.24±3.13* 6.383 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，切口感染1例，胸水1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%；剖腹組術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，切口感染2例，胸水2例，脂肪液化5例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.95%。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于剖腹組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.025，P=0.082）。

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6-7］。肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，全身大部分血液均從肝臟通過，術(shù)中腹腔鏡下分離肝門時(shí)容易引發(fā)大出血，從而提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［8］。但已有較多研究報(bào)道，腹腔鏡行肝切除術(shù)效果好，術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少［9-11］。因此，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于剖腹組（P＜0.05），術(shù)中出血量也明顯少于剖腹組（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%；剖腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.95%，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于剖腹組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡行肝切除術(shù)效果更好，切口小，縫合時(shí)間短，能縮短手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性更高。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于研究例數(shù)過少，有待后期進(jìn)一步探究。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到內(nèi)外環(huán)境刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷為常見的應(yīng)激原，腹腔鏡與剖腹術(shù)后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)［12］。研究表明，腹腔鏡與剖腹術(shù)后還會(huì)引起機(jī)體肝功能異常［13］。因此，本研究還探究了腹腔鏡與剖腹行肝切除術(shù)后對(duì)患者肝功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示，術(shù)后1d兩組患者血清ALT、AST、TBIL及CRP水平均明顯上升，腹腔鏡組血清ALT、AST、TBIL及CRP水平上升均低于剖腹組（P＜0.05）。王學(xué)文等［14］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡與剖腹術(shù)后，兩組患者ALT及AST均明顯上升，但腹腔鏡組上升幅度明顯低于剖腹組（P＜0.05），腹腔鏡術(shù)后對(duì)患者肝臟損傷輕于剖腹組；胡海等［15］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1d，腹腔鏡與剖腹術(shù)組患者CRP相比于術(shù)前，均顯著升高，但腹腔鏡組上升幅度明顯低于剖腹組（P＜0.05），腹腔鏡術(shù)后患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小于剖腹組，與本研究結(jié)果一致。說明與剖腹行肝切除術(shù)后比較，腹腔鏡術(shù)后引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較輕，對(duì)肝功能造成的損害較小。

綜上所述，采用腹腔鏡行肝切除術(shù)的效果更好，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及肝功能損傷小，且術(shù)后并發(fā)癥較少，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。