過勇杰 許仁美 李銀峰

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，液體復(fù)蘇包括輸血治療是搶救產(chǎn)后出血的重要組成部分［1］，容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確評估是產(chǎn)后大出血等危重患者搶救的重要內(nèi)容。目前臨床上評估容量的指標(biāo)眾多，各有利弊［2］。有研究證實每搏量變異度（SVV）及脈搏灌注指數(shù)變異度（PVI）等動態(tài)參數(shù)相比靜態(tài)參數(shù)如血壓（BP）、心率（HR）、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）等用來預(yù)測擴容反應(yīng)更準(zhǔn)確和敏感［3-4］。已有研究表明，PVI和心指數(shù)變化（ΔCI）有良好的相關(guān)性，可用于預(yù)測容量反應(yīng)性［5］。也有研究證實，在實施被動抬腿試驗（PLR）時，采用PiCCO、超聲心動圖、心輸出量（CO）檢測儀、漂浮導(dǎo)管等評估容量反應(yīng)性，其結(jié)果具有高度的一致性，絕大部分研究的曲線下面積（AUC）＞0.90，可見PLR試驗結(jié)果不受評估設(shè)備的限制［6］。本研究通過容量負(fù)荷試驗（VE）結(jié)合經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查來評估PLR結(jié)合PVI在自主呼吸產(chǎn)后出血患者容量反應(yīng)評估中的價值，以期望PLR替代VE，以減少相關(guān)風(fēng)險并能準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選擇入組嘉興市婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科2016年9月至2017年12月之間的自主呼吸產(chǎn)后出血患者45例，年齡19～41歲，平均（28.35±13.36）歲；入科時產(chǎn)后出血量為1250～3200ml，平均出血量（1545.23±893.56）ml。本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與所有受試者或其家屬簽署知情同意書，受試者可隨時退出本研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)到產(chǎn)后出血診斷：平產(chǎn)后出血＞500ml，剖宮產(chǎn)后出血＞1000ml。②心率＞100次/分。③血乳酸＞2mmol/L。④尿量＜0.5ml/（h·kg）持續(xù) ＞2h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在容量負(fù)荷試驗禁忌癥：心力衰竭，肺水腫等患者。②存在嚴(yán)重心律失常或者心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。③嚴(yán)重胸腔積液、心包積液。④存在深靜脈穿刺禁忌癥患者。⑤雙下肢深靜脈血栓形成或者不能抬高患者。⑥心臟存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性異?；颊?。⑦腹內(nèi)高壓患者。

1.2 方法 先仰臥位測定基礎(chǔ)狀態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)。PLR前，患者取半臥位，床頭抬高 45°。PLR時，患者改為仰臥水平位，將下肢抬高45°，持續(xù)2min時測定PLR-2min時血流動力學(xué)指標(biāo)。擴容時，患者處于仰臥水平位，在15min內(nèi)迅速補充平衡鹽溶液500ml，擴容結(jié)束時測定VE-500ml時血流動力學(xué)參數(shù)。在整個過程中，血管活性藥物的劑量均維持不變，不進(jìn)行其他治療。根據(jù)液體復(fù)蘇后超聲心動圖測定結(jié)果將患者分為有反應(yīng)組（擴容后CI≥15%）和無反應(yīng)組（擴容后 CI＜15%）。

1.3 測量方法及指標(biāo) 應(yīng)用Edge型床旁便攜式超聲儀（美國SonoSite公司）1～5MHz寬頻相控陣探頭測量參數(shù) ：（1）SVV（%）=（SVmax-SVmin）/［（SVmax-SVmin/2］×100（%）；其中SVmax和SVmin分別為SV的最大值和最小值。具體方法；TTE胸骨旁左室長軸測量主動脈瓣環(huán)直徑（AoD），通過公式Aa（cm2）=（π×AoD2）/4得出主動脈瓣環(huán)面積。心尖五腔心切面測主動脈瓣流速時間積分（VTIAo）。應(yīng)用公式SV（ml）=VTIAo×Aa計 算 得 出 SV。（2）CO=SV×HR。（3）CI=CO/BSA。超聲檢查由一名有經(jīng)驗的超聲診斷科醫(yī)生和一名經(jīng)培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生完成。應(yīng)用美國Masimo Radical 7 Pulse Co-Oximeter測PVI，探頭連接患者食指，避光包裹固定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗分析，組間采用獨立樣本t檢驗分析。進(jìn)行ROC曲線及pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 入組患者符合標(biāo)準(zhǔn)，容量負(fù)荷實驗后有反應(yīng)組31例，無反應(yīng)組14例，兩組年齡、出血量、心率、血壓、CVP等均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 一般情況比較（）

表1 一般情況比較（）

組別 n 年齡（歲） 出血量（ml） HR（次/分） SBP（mmHg） DBP（mmHg） MAP（mmHg） CVP（cmH20）有反應(yīng)組 31 28.78±12.16 1568.52±892.76 125.48±11.13 91.44±19.05 54.55±12.45 62.16±7.23 5.59±2.18無反應(yīng)組 14 27.66±1.78 1477.79±816.81 121.79±10.24 97.88±17.03 56.78±15.20 68.13±14.99 7.01±1.11 t值 0.2958 0.3237 1.0544 1.0833 0.5191 - 1.9301 P值 0.7688 0.7477 0.2976 0.2847 0.6064 ＞0.05 0.0602

2.2 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較 見表2。

表2 PLR及VE前后血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 Person相關(guān)性分析 PLR導(dǎo)致的PVI的改變值△PVIPLR 2min與VE導(dǎo)致的PVI的改變值△PVIVE500ml存在顯著正相關(guān)性，Person相關(guān)系數(shù)為0.786，P=0.000；直線回歸擬合公式為y=0.878x+0.733，R2=0.618，見圖1。

2.4 ROC曲線分析 △PVIPLR2min評估自主呼吸產(chǎn)后出血患者的容量反應(yīng)性ROCAUC為（0.821±0.063）［95%可信區(qū)間（CI）為 0.697～0.946，P=0.000］，ΔPVIPLR2min為6.5%時尤登指數(shù)最大（0.567），此時的靈敏度為71.0%，特異度為85.7%。

圖1 △PVIPLR 2min和△PVIVE500ML相關(guān)性分析圖

3 討論

產(chǎn)后出血治療中液體復(fù)蘇（包括輸血治療）是搶救產(chǎn)后出血的重要組成部分，尤其當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時，需要多學(xué)科聯(lián)合搶救［1］。液體復(fù)蘇的原則是盡早、盡快、充足的補充液體，盡早恢復(fù)有效血容量，保證組織器官的灌注。

目前臨床上評估容量的指標(biāo)眾多，BP、HR等常規(guī)指標(biāo)雖易獲得，但滯后于病情變化。CVP、PAWP等壓力指標(biāo)可在一定程度上反應(yīng)機體容量狀態(tài)，但因壓力和容量之間的非線性關(guān)系，所以評估容量的準(zhǔn)確性和敏感性不佳。PICCO監(jiān)測能較準(zhǔn)確的評估容量，但存在侵入性操作等弊端。PLR通過內(nèi)源性容量的重分布，在不增加額外容量的情況下實現(xiàn)容量負(fù)荷的作用，操作時抬高患者雙下肢來增加回心血量，在Staring曲線上升支，增加心臟前負(fù)荷可以增加心輸出量，其簡單、安全、有效、可逆。PLR試驗結(jié)合TTE檢查測量SV、CO、CI的變化，作為判斷容量反應(yīng)性較方便的工具［7］，在臨床得到證實是有效可靠的。研究通過VE結(jié)合TTE檢查來評估PLR結(jié)合PVI在自主呼吸產(chǎn)后出血患者容量反應(yīng)評估中的價值，避免了有創(chuàng)檢測的風(fēng)險及臨床應(yīng)用的限制，同時實現(xiàn)容量的有效評估。

本研究結(jié)果顯示，ΔPVIPLR2min評估容量反應(yīng)性ROC曲線下面積為（0.821±0.063）（95%CI為0.697～0.946，P=0.000），ΔPVIPLR2min為 6.5%時尤登指數(shù)最大（0.567），此時的靈敏度為71.0%，特異度為85.7%，提示PVI結(jié)合PLR在預(yù)測產(chǎn)后出血自主呼吸患者的容量反應(yīng)性具有良好的價值?！鱌VIPLR2min和△PVIVE500ml存在顯著正相關(guān)性，提示在評估產(chǎn)后出血容量反應(yīng)時PLR試驗可以替代VE試驗，以減少額外液體的輸入，避免心衰肺水腫等并發(fā)癥。

綜上所述，產(chǎn)后出血時盡早液體復(fù)蘇，保證血液灌注是治療的重點，但產(chǎn)婦極易發(fā)生產(chǎn)后心衰等并發(fā)癥，過多液體輸入并發(fā)癥較多，故選擇合適、準(zhǔn)確及容易在臨床實施的液體復(fù)蘇評估手段在產(chǎn)后出血救治中較為重要。