曹林峰 顧超 陶峰 李娜

肺栓塞（PE）是指由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床病理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、腫瘤栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞等［1］。其中肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)的PE類型，是指來(lái)自于靜脈或右心系統(tǒng)的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，其與急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層一起被稱為急性胸痛三聯(lián)征［2］，在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，每1000人中就有1人診斷為肺栓塞。其致死率較高，常由于缺乏特異癥狀與快速診斷手段而導(dǎo)致誤診和不適當(dāng)?shù)闹委?，?yán)重威脅人類健康的疾病，未經(jīng)治療的肺血栓栓塞患者病死率高達(dá) 20%～30%，經(jīng)過(guò)充分治療的患者病死率可降低至2%～8%［3］。本研究為進(jìn)一步提高肺血栓栓塞癥的診斷率及治愈率，通過(guò)對(duì)86例肺栓塞患者的臨床癥狀、體征、危險(xiǎn)因素及伴隨疾病、輔助檢查進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集2013年1月至2017年11月在本院呼吸內(nèi)科收治的肺栓塞病例86例，所有患者均行肺動(dòng)脈CTA造影明確診斷，其中男52例，女34例；年齡22～89歲，平均（64.43±14.29）歲。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 肺栓塞患者臨床癥狀及體征。見(jiàn)表1。肺栓塞患者典型臨床三聯(lián)：呼吸困難、胸痛、咯血，相關(guān)情況見(jiàn)表2。

表1 肺栓塞患者臨床癥狀及體征

表2 肺栓塞典型三聯(lián)征比例（呼吸困難、胸痛、咯血）

2.2 危險(xiǎn)因素及并存疾病 見(jiàn)表3。

表3 肺栓塞患者常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及并存疾病

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 見(jiàn)表4。

表4 肺栓塞患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.4 心電圖與心臟彩超表現(xiàn) 見(jiàn)表5。

表5 心電圖及心臟彩超表現(xiàn)

2.5 下肢血管彩超及肺動(dòng)脈CTA表現(xiàn) 見(jiàn)表6。

表6 下肢血管彩超及肺動(dòng)脈CTA表現(xiàn)

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 本研究84例肺栓塞患者均有使用單純抗凝治療，方案：低分子肝素聯(lián)合華法林3～5d后單純?nèi)A法林抗凝治療。5例行下腔靜脈濾器置入術(shù)。2例溶栓治療后華法林抗凝治療，溶栓分別使用了rTP酶及尿激酶?？鼓^(guò)程中2例出現(xiàn)消化道出血，2例出現(xiàn)咯血，1例腦出血，1例凝血功能異常停用抗凝治療。死亡2例，有1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

3 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病，其中肺血栓栓塞癥為肺栓塞最常見(jiàn)類型，其血栓主要來(lái)源于深靜脈，是僅次于心肌梗死和腦卒中的最常規(guī)的急性心肺血管疾病，也是心血管疾病最常見(jiàn)的死亡原因之一［4］。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，可以從無(wú)癥狀至出現(xiàn)低血壓，心源性休克，甚至危及生命。肺栓塞患者臨床表現(xiàn)及心電圖、胸片、血?dú)獾葯z查均缺乏特異性［5］，同時(shí)很多患者常合并其他疾病。約有1/3的肺栓塞患者被誤診或延誤診斷［6］。診斷的延誤明顯增加患者住院期間不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中肺栓塞患者最常見(jiàn)的臨床癥狀是呼吸困難，其次為胸痛、咳嗽、暈厥、心悸。而典型的呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征患者在本研究未發(fā)現(xiàn)，肺栓塞典型三聯(lián)征患者發(fā)生率減少，主要與患者咯血發(fā)生率減少有關(guān)，本研究中咯血患者僅4例（4.63%），咯血發(fā)生率減少的原因可能是隨著CTPA及醫(yī)生診斷意識(shí)的提高，使肺栓塞早期治療，減少了肺梗塞發(fā)生有關(guān)。本研究中肺栓塞患者最常見(jiàn)的臨床體征是肺部陽(yáng)性體征，主要包括肺部濕啰音、胸腔積液體征、哮鳴音等。

在本研究中肺栓塞危險(xiǎn)因素最常見(jiàn)是下肢靜脈血栓形成、制動(dòng)、外科手術(shù)，大多文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞主要與深靜脈血栓形成有關(guān)，對(duì)于淺靜脈血栓與肺栓塞之間的研究相對(duì)較少，考慮淺靜脈血栓形成與患者凝血功能異常有關(guān)，部分肺栓塞患者CTPA顯示肺動(dòng)脈分支血栓形成，而無(wú)其他靜脈血栓依據(jù)，因此推測(cè)淺靜脈血栓可能也是肺栓塞危險(xiǎn)因素之一。此外腫瘤有3例（3.49%），腫瘤患者凝血功能多異常，部分患者有癌栓形成。本研究中少見(jiàn)肺栓塞危險(xiǎn)因素有2例，均為抗心磷脂綜合癥，通過(guò)免疫檢查明確。常見(jiàn)并存疾病主要有肺部感染、高血壓、COPD、房顫。

輔助檢查在肺栓塞診斷中的運(yùn)用，本研究總結(jié)如下：（1）血?dú)夥治龀Ｌ崾镜脱跹Y：本資料中PaO2≤70mmHg有18例，低炭酸血癥有15例，與很多研究數(shù)據(jù)相差較大，考慮很多患者入院后行血?dú)夥治鰰r(shí)已予以吸氧，影響了結(jié)果判讀，因此典型血?dú)夥治隼龜?shù)相對(duì)較少。（2）肌鈣蛋白陽(yáng)性17例。（3）BNP升高57例，該數(shù)據(jù)與其他研究數(shù)據(jù)大致相仿，但其臨床價(jià)值意義不大，BNP影像因素較多，比如感染、心功能不全、年齡等。肺栓塞常有很多合并疾病如肺部感染、心功能不全、房顫等均對(duì)BNP結(jié)果有影響。（4）D-二聚體：＜500ng/ml有 5例，＞500ng/ml有 81例，其 中 500～1500ng/ml有 22例，＞1500ng/ml有 59例，在肺栓塞患者中，血漿D-二聚體敏感度可以高達(dá)92%～100%，但特異性不高。血漿D-二聚體在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解而濃度升高，在手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥及高齡等情況下均可升高。血漿D-二聚體對(duì)肺栓塞的診斷意義較弱，但D-二聚體＜500ng/ml排除意義卻被廣泛認(rèn)可［7］。本研究中有5例D-二聚體＜500ng/ml但CTPA仍為陽(yáng)性，考慮原因可能是栓子較小、纖溶酶原減少、血栓出現(xiàn)在血管遠(yuǎn)端，在發(fā)病較早期或較晚期檢測(cè)D-二聚體顯示陰性結(jié)果。因此對(duì)于D-二聚體陰性的疑似肺栓塞患者，應(yīng)結(jié)合患者整體情況，仍需進(jìn)一步檢查。（5）心電圖檢查，正常有39例，T波改變有18例，房顫有11例，竇性心動(dòng)過(guò)速有10例，右心增大有8例，心動(dòng)過(guò)緩4例。在本研究中典型的SIQIIITIII征未見(jiàn)。（6）心臟彩超表現(xiàn)主要有左心室舒張功能減退47例，右心室增大20例，肺動(dòng)脈高壓18例。三尖瓣反流有10例。結(jié)合患者心電圖及心臟彩超檢查肺栓塞患者主要表現(xiàn)為右心系統(tǒng)受損相對(duì)有臨床意義，其他表現(xiàn)在多種疾病中都有出現(xiàn)。

下肢靜脈B超及肺動(dòng)脈CTPA檢查總結(jié)如下：下肢血管彩超是深靜脈血栓有29例，淺靜脈有14例。雙側(cè)靜脈血栓有10例，右側(cè)靜脈有21例，左側(cè)靜脈有10例。肺動(dòng)脈CTPA檢查本研究所有患者均通過(guò)CTPA檢查明確診斷，有報(bào)道指出肺動(dòng)脈CTPA對(duì)肺栓塞診斷敏感性為86%～100%，特異性為92%～100%［8］。并且CPTA具有快速、有效、無(wú)創(chuàng)次的誘導(dǎo)，已成為目前診斷肺栓塞的首選方法。本研究86例肺栓塞患者，其中CTPA顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈及分支有48例，右側(cè)有24例，左側(cè)有14例。治療及預(yù)后方面，本研究患者84例使用單純抗凝治療，低分子肝素聯(lián)合華法林3～5d后單純?nèi)A法林抗凝治療。5例行下腔靜脈濾器置入術(shù)。2例是溶栓治療后華法林抗凝治療，溶栓分別使用了rTP酶及尿激酶?？鼓^(guò)程中2例出現(xiàn)消化道出血，2例出現(xiàn)咯血，1例腦出血，1例凝血功能異常停用抗凝治療。死亡2例，有1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

綜上所述，肺栓塞病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)常不典型，缺乏特異性，誤診率高，預(yù)后差。CTPA 檢查對(duì)于診斷肺栓塞敏感性和特異性均較高，臨床診斷可靠，對(duì)考慮有肺栓塞的患者應(yīng)加強(qiáng) CTPA 的檢查，提高臨床的診斷率，改善預(yù)后，本研究不足之處為缺少出院后追蹤隨訪。