葉亞麗 潘連連 盧芝君 朱立飛 林雪丹 邵云飛

急性冠狀動脈綜合征（ACS）導致的急性心血管事件對冠心病患者的生命構成較大威脅。ACS診斷主要依靠心電圖和實驗室檢查兩方面，但前者對于ACS的早期診斷和及時預測其發(fā)生具有明顯的局限性［1-2］。而臨床實驗室檢查在冠心病和ACS的預測、臨床診斷、治療中具有重要價值。心肌損傷標志物心肌肌鈣蛋白I（cTnI），炎癥標志物高敏C反應蛋白（Hs-CRP）和中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）以及凝血指標如D-二聚體（D-D）等指標在ACS診療中都具有較高的臨床價值［3-7］。ACS的主要病理基礎是動脈粥樣硬化（AS）；慢性炎癥與血栓形成對動脈粥樣硬化進展和ACS的發(fā)生具有重要的促進作用。因而ACS是一組炎癥和血栓相關性病變。抗凝血酶（AT）在體內具有重要的抗血栓功能［8］；其同時參與感染和炎癥性疾病的發(fā)病過程，是一種保護性的炎癥蛋白［9］。因此，基于炎癥和血栓基礎的AT可能在ACS病程中扮演著重要的角色，從而有助于預測冠心病患者發(fā)生ACS的危險。本研究旨在探討AT對ACS的預測價值和在病情評估中的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集臨床確診的冠心病患者120例，其中男73例，女 47例；年齡 42～88歲，平均（75.9±9.5）歲；同時按照年齡、性別相匹配收集80例穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者，其中男49例，女31例；年齡43～87歲，平均（74.6±11.5）歲；另外，選取100例血液學、B超、心電圖、X光等檢查未見異常者的體檢人員作為對照組，其中男59例，女41例；年齡46～84歲，平均（72.1±10.1）歲。病例納入標準：（1）初診或1個月內未經治療的冠心病患者。（2）年齡＞18周歲，性別不限。（3）冠心病及急性冠脈綜合征的診斷標準符合2012年中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管雜志編輯委員會制定的《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療指南》［10］。排除標準：（1）近1個月內有感染史。（2）有慢性肝炎或肝病，腎功能不全，充血性心力衰竭，糖尿病史，缺血性腦卒中者。（3）孕婦及哺乳期婦女。（4）2周內服用抗血栓藥物者、有酗酒、濫用藥物或精神疾病史者。（5）惡性腫瘤患者或伴有明顯的其他系統(tǒng)疾病者。（6）1周內接受抗栓治療。本研究征得研究對象或家屬知情同意。

1.2 標本的采集和檢測 （1）抗凝血酶和D-D測定：患者治療前與對照組均于清晨空腹分別采集枸櫞酸三鈉1：9抗凝血2.7ml，在2h內分離出血漿，采用Sysmex CA-7000血凝儀及配套試劑分別測定AT（%）和D-D（mg/L）水平。操作嚴格按照儀器及試劑盒的說明書進行。（2）CnTnI肌鈣蛋白I測定：患者治療前與對照組均于清晨空腹分別采集無抗凝血3ml，然后分離血清，采用Beckman Coulter公司的DIX800全自動微粒子化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及配套試劑測定cTnI濃度（μg/L）。操作步驟嚴格按照儀器及試劑盒的說明書進行。（3）血常規(guī)及Hs-CRP測定：患者治療前與對照組均于清晨空腹分別采集EDTA-K2抗凝靜脈血2ml，分別檢測血常規(guī)［觀察指標：白細胞計數(shù)（WBC），×109/L；中性粒-淋巴細胞比值（NLR）］和Hs-CRP（mg/L）水平，采用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀和CRP分析儀及配套試劑，按儀器和試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.00統(tǒng)計軟件。所有正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，非正態(tài)分布計數(shù)資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示。組間比較采用方差分析和SNK檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗，非正態(tài)分布資料比較采用U檢驗?？鼓概c其他指標間的相關性采用Pearson相關性分析。ACS的危險因素評估采用Logistic回歸分析，各指標的預測效能采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ACS組、SA組及對照組的AT、cTnI、HsCRP、NLR和D-D水平變化 各指標在三組間有顯著差異（P＜0.01），ACS組 AT水平低于而 cTnI、HsCRP、NLR和D-D水平分別高于SA組及健康對照組（P均＜0.05）。見表 1。

表1 三組間的AT、cTnI、Hs-CRP、NLR和D-D水平比較

2.2 抗凝血酶活性與cTnI和HsCRP之間的相關性分析 AT活性水平與cTnI和HsCRP水平呈中度負相關，R2分別為0.4016和0.4341（P＜0.01），見圖1。

2.3 Logistic回歸分析結果 AT、cTnI、HsCRP、NLR和D-D均為ACS的獨立危險因素，AT的OR值低于aTnI，高于其余各指標。見表2。

圖1 AT與aTnI和HSCRP水平的相關性

表2 各指標的多因素Logistic回歸分析結果

2.4 ACS組 的 AT、cTnI、HsCRP、NLR和 D-D 的ROC曲線分析結果 見表3和圖2。

表3 ACS組的AT、aTn、HsCRP、NLR和D-D的診斷性能指標

3 討論

ACS是冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂，表面破損或顯現(xiàn)裂紋，繼發(fā)血栓形成，引起冠脈不完全或完全性阻塞造成心肌缺血缺氧甚至壞死所致的一組嚴重臨床綜合征。AT是人體最重要的生理性抗凝物質，主要由肝臟合成，具有抑制、中和凝血酶的作用。占人體生理總抗凝活性的50%～67%，其在機體抗血栓功能中具有重要意義［8］。本研究結果顯示，ACS患者的AT活性水平明顯低于穩(wěn)定型心絞痛組及健康對照組的水平，表明ACS患者比SA患者在抗凝和凝血異常以及炎癥反應程度上表現(xiàn)更加異常，ACS患者AT降低與aTnI和其它炎癥和凝血指標升高有一致性，提示其可能與ACS發(fā)生、發(fā)展等有關。而AT水平與CRP和TNI水平具有較高的相關性，進一步說明AT降低與炎癥反應加劇及心肌損傷增加關系密切。因此，凝血和炎癥相關的標志物和參數(shù)測定在ASC診療中具有重要意義，從而可能有助于其診斷、預測和病情評估。

圖2 AT、cTn、HsCRP、NLR和D-D預測ACS的ROC曲線分析

研究報道也證實，AT對動物和人體凝血過程和炎癥反應均具有雙重調節(jié)作用［11-12］，AT參與感染和炎癥性疾病的發(fā)病過程，是一種保護性的炎癥蛋白，而抗炎功能可能是其更重要的作用。ACS作為與炎癥和血栓相關的綜合征，必然會導致患者血漿AT水平異常，因而AT可能在ACS病程中扮演著更加重要的角色。本研究中Logistic回歸分析結果顯示：AT、cTnI、HsCRP、NLR和D-D均為ACS的獨立危險因素，AT的OR值低于aTnI，高于其余各指標。表明盡管其它凝血有炎癥指標升高均可提示ACS風險增高，但AT降低的冠心病患者發(fā)生ACS的風險可能性更高，從而有助于預測其發(fā)生，對此需要進一步評估。因此，可以通過測定冠心病患者上述各風險指標水平，從而評估患者發(fā)生ACS風險以防止急性心血管事件。ROC曲線有助于評估風險指標的預測價值高低。本研究中，盡管回歸分析顯示aTnI升高患者發(fā)生ACS的風險可能更高，但其ROC曲線下面積為0.832，低于AT的0.874，表明AT的綜合預測價值高于aTnI，并且也高于其它各個風險指標，從而可作為預測冠心病患者ACS的重要指標。通過ROC曲線，作者確定了AT預測ACS的cutoff值為72.2%，其預測ACS具有較高的敏感性和特異性，分別達到88%和82%。因此，以AT的cutoff值作為醫(yī)學決定水平用于預測冠心病患者發(fā)生ACS的風險具有顯著的實用價值。因此，AT水平測定有助于冠心病患者急性冠脈綜合征的預測并可用于患者的預后評估。