謝柏勝 楊勇? 崔鳳 瞿華 王軍 魯偉

隨著低劑量螺旋CT（LDCT）對(duì)肺癌的篩查普及，肺小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率也不斷提高［1］。而磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）是肺小結(jié)節(jié)一類非特異性的影像學(xué)改變，在高分辨率CT上表現(xiàn)為肺密度輕度增加、呈云霧狀密度影，其邊界模糊不清，性質(zhì)難以確定，而且GGO術(shù)中定位難度更大。因此，GGO術(shù)前定位是胸外科醫(yī)師亟需解決的問(wèn)題。本文以本院胸外科GGO患者電視胸腔鏡（VATS）術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire及彈簧圈定位技術(shù)的運(yùn)用作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2017年12月本院肺小結(jié)節(jié)患者，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）CT診斷為GGO［包括單純型磨玻璃樣結(jié)節(jié)（pGGO）、混合型磨玻璃樣結(jié)節(jié)（mGGO）］，直徑≤2cm且惡性腫瘤首先考慮者。（2）肺結(jié)節(jié)位于肺外周1/3。（3）能夠耐受手術(shù)者。（4）排除器質(zhì)性功能不全，凝血功能障礙者。共納入35例GGO患者，其中男8例，女27例，平均年齡（55.7±11.3）歲；病變位于右上肺15例，右中肺4例，右下肺3例，左上肺8例，左下肺5例；pGGO 15例，mGGO 20例。入院將穿刺定位的GGO患者，按照早期完成的Hook-wire定位，后期開(kāi)展的彈簧圈定位。所有患者在術(shù)前1h完成CT引導(dǎo)下Hook-wire或彈簧圈定位。定位成功后均行VATS肺切除術(shù)。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 定位及手術(shù)方法 依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇合適的體位，并行胸部CT薄層掃描（Somatom Emotion 16排螺旋CT，2mm，120KV）測(cè)量結(jié)節(jié)與胸壁的距離，確定穿刺部位、進(jìn)針層面、進(jìn)針路徑。常規(guī)行消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉后穿入21號(hào)長(zhǎng)針定位于距離結(jié)節(jié)5mm的正常肺組織，再次CT掃描確定長(zhǎng)針針尖位于肺結(jié)節(jié)附近。通過(guò)穿刺針置入Cook栓塞彈簧圈標(biāo)記定位，撤出長(zhǎng)針。Hook-wire定位則同法，將穿刺針套針穿過(guò)胸壁軟組織置入SPN附近肺組織，重復(fù)CT掃描確認(rèn)針套位置合適，釋放Hook-wire。隨即復(fù)查CT，確認(rèn)彈簧圈或Hook-wire位置，確定是否有氣胸、血胸等并發(fā)癥，觀察患者有無(wú)明顯的不適。均留取影像片供VATS肺楔形切除手術(shù)中使用，送患者入手術(shù)室。所有患者麻醉成功后，行雙腔管氣管插管，取健側(cè)側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中單肺通氣，于第8肋腋中線、第4或第5肋腋前線、第5或6肋間肩腳下角線分別作胸腔鏡孔、主操作口、輔助操作孔，首先探查整個(gè)胸腔，查找穿刺定位針孔后，用卵圓鉗抓持后用手指探查，觸及結(jié)節(jié)位置后用切割閉合器楔形切除，送冷凍病理檢查，如為術(shù)中快速冷凍提示良性結(jié)節(jié)如錯(cuò)構(gòu)瘤、癌前病變者手術(shù)結(jié)束，若提示為肺惡性腫瘤則繼續(xù)完成標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。若手指無(wú)法確定者用術(shù)中透視或B超定位彈簧圈具體位置，然后使用切割閉合器楔形切除結(jié)節(jié)。

1.3 資料收集 （1）CT引導(dǎo)下肺穿刺定位操作時(shí)間：第一次CT掃描至最后一次CT掃描時(shí)間。（2）掃描次數(shù)：在肺穿刺定位操作過(guò)程中CT共掃描的次數(shù)。（3）并發(fā)癥：穿刺過(guò)程中是否存在血胸、胸腔大出血、脫落等。（4）手術(shù)時(shí)間：從切開(kāi)皮膚至標(biāo)本離體的手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例GGO患者，全部成功定位。其中穿刺操作時(shí)間、CT掃描次數(shù)、并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間結(jié)果見(jiàn)表2。Hook-wire組定位并發(fā)癥發(fā)生包括：氣胸2例（11.7%）、血胸0例（0%）、肺內(nèi)血腫2例（11.7%）、脫落0例（0%）。彈簧圈組定位并發(fā)癥發(fā)生率：氣胸4例（22.2%）、血胸0例（0%）、肺內(nèi)血腫2例（22.2%）、定位困難3例（16.7%）。其中病灶均距胸膜最短距離＞15mm，氣胸2例，定位困難3例。Hook-wire與彈簧圈定位操作時(shí)間、掃描次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。GGO患者惡性23例［不典型腺瘤樣增生（AAH）3例、原位腺癌（AIS）15例、微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）1例、腺癌4例］，占65.7%，良性12例（結(jié)核1例、碳末8例、血吸蟲(chóng)卵1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例，炎癥1例），占34.3%。

表2 穿刺定位情況與并發(fā)癥的比較（）

表2 穿刺定位情況與并發(fā)癥的比較（）

Hook-wire 彈簧圈 P值結(jié)節(jié)距胸膜（cm） 1.38±0.50 1.2±0.58 0.67操作時(shí)間（min） 17.1±5.3 22.8±7.6 0.014掃描次數(shù)（次） 4.1±0.7 5.6±1.04 0.00并發(fā)癥（n） 4 9 0.00手術(shù)時(shí)間（min） 24.3±7.7 30.8±5.8 0.008

3 討論

隨著體檢的普及和影像技術(shù)的發(fā)展，直徑≤2cm的GGO檢出率逐年增多，但缺乏特異性影像學(xué)特征，造成了定性困難，并且給患者帶來(lái)了一定的心理負(fù)擔(dān)［2-3］。以GGO為主要影像學(xué)表現(xiàn)的IA期肺癌患者經(jīng)過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療后，其中5年生存期可達(dá)＞90%，意味肺癌早期手術(shù)可得到根治［4-6］。按國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（IASLC/ATS/ERS）對(duì)肺腺癌進(jìn)行的新的病理分類，GGO可以為浸潤(rùn)前病變包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS），浸潤(rùn)性病變包括微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）、浸潤(rùn)性腺癌（IAC）。兩者之間預(yù)后存在較大的差異［7-9］。而浸潤(rùn)前期病變典型表現(xiàn)是pGGO，隨著病灶內(nèi)實(shí)體成分增加表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變，實(shí)性結(jié)節(jié)中大部分為腺癌［10-12］。在作者前期的研究中發(fā)現(xiàn)病灶以GGO為主的影像學(xué)特征實(shí)體成分比例與病理學(xué)類型密切相關(guān)。隨著病灶大小和實(shí)體成分增加，腫瘤的侵襲性有增強(qiáng)趨勢(shì)［10］。本研究結(jié)果中良性病變率占34.3%，惡性病變率占65.7%，其中AAH占13.0%，AIS占65.2%。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)GGO中以良性病變?yōu)橹?，?0%～70%，惡性占30%～50%［13-14］。值得一提的是本次研究陽(yáng)性率增加依賴于低劑量高分辨率CT及三維重建技術(shù)能更清楚病灶與氣管、血管之間的關(guān)系。

病理學(xué)檢測(cè)是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢在面積小的病灶上難以獲取足夠的標(biāo)本。而且IASLC/ATS/ERS指出［9］微小的穿刺組織標(biāo)本診斷AIS和MIA，若微小穿刺標(biāo)本表現(xiàn)為非侵襲型，則需描述為鱗屑狀生長(zhǎng)。隨著臨床對(duì)VATS深入研究，VATS肺切除術(shù)運(yùn)用廣泛，VATS既可作為診斷獲取標(biāo)本的主要方法，為明確診斷提供了微創(chuàng)、有效的措施，也是治療GGO的主要手段，并且達(dá)到“治療一體化”的目的。在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)每例患者的具體特點(diǎn)，針對(duì)性地精準(zhǔn)診斷與評(píng)估、把握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適個(gè)性化治療方案，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

以GGO為表現(xiàn)的肺惡性腫瘤，難以通過(guò)術(shù)中手指定位達(dá)到精確切除。因此，術(shù)前精確定位越來(lái)越受研究者的重視。對(duì)于GGO術(shù)前精準(zhǔn)定位現(xiàn)主要有CT三維重建、CT引導(dǎo)下hook-wire或彈簧圈定位、亞甲藍(lán)染色、生物膠注射等方法，主要致力于精準(zhǔn)切除，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或肺葉切除術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。Hook-wire定位的優(yōu)點(diǎn)在于定位安全、有效，定位后較深位置的病灶易行楔形切除，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、擴(kuò)大切除等發(fā)生率［2，15］。同時(shí)，選擇較深病灶，盡量保證定位針與壁層胸膜垂直不但可減少hook-wire定位針脫落移位，還能減少手術(shù)帶來(lái)的困難，可減少正常肺組織被切除。病灶距離壁層胸膜越近，無(wú)論定位前咳嗽、呼吸，單肺通氣肺的牽拉均增加了Hook-wire脫落的可能性。

本研究中，Hook-wire定位并發(fā)癥包括：氣胸2例、滲出2例。彈簧圈定位并發(fā)癥包括：氣胸4例、滲出2例、定位困難3例。Hook-wire定位無(wú)論在穿刺定位時(shí)間、掃描次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于彈簧圈定位。而結(jié)節(jié)距胸膜最短距離兩者之間無(wú)明顯差異。而且術(shù)中3例彈簧圈定位后仍無(wú)法快速明確位置，主要因?yàn)榫嘈啬ぷ疃叹嚯x＞15mm。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)穿刺定位的方法適應(yīng)癥并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)主要是依據(jù)結(jié)節(jié)類型與距胸膜距離綜合判斷，作者認(rèn)為：（1）GGO＜20mm，病灶距離臟層胸膜＞10mm，可使用hook-wire定位，以減少定位針的脫落。（2）當(dāng)病灶距離臟層胸膜較短，使用彈簧圈可增加病灶一次性切除率。（3）建議放射科醫(yī)師與胸外科醫(yī)師聯(lián)合制定穿刺定位的進(jìn)針?lè)较?，這主要是放射科醫(yī)師缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)近而無(wú)法理解切割閉合器使用過(guò)程中與穿刺定位針的角度，不易明確穿刺深度。

綜上所述，在精準(zhǔn)化診療的時(shí)代，精準(zhǔn)定位與切除相輔相成。以GGO為影像學(xué)表現(xiàn)的早期肺癌予以亞肺葉切除，其預(yù)后可達(dá)到與肺葉切除術(shù)同樣的治療效果，5年生存率可達(dá) 100%［6，13］。而術(shù)前 hook-wire與彈簧圈定位方法可依據(jù)結(jié)節(jié)類型與距壁層胸膜最近距離決定，合理的選擇定位方式可減少定位并發(fā)癥發(fā)生率，并能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促使患者快速康復(fù)。