王莉慧 文 紅

醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和 護士，在平等自主、互相尊重和信任且具有一定專業(yè)知識與能力的前提下，通過開放溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程[1]。根據(jù)護理工作的實際情況，針對現(xiàn)有護理模式存在的問題，構(gòu)建醫(yī)護一體化工作模式，組建醫(yī)護小組協(xié)同合作，改變排班模式，聯(lián)合查房，共同制定診療護理措施，減少中間環(huán)節(jié)，杜絕了流程差錯的機會，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。一方面提升了護士的專業(yè)水平及溝通能力，增強護士職業(yè)感和服務(wù)意識；另一方面也使醫(yī)護患關(guān)系更加和諧，患者滿意度顯著提高。2017年7 ～ 12月，我科實施醫(yī)護一體化臨床護理工作模式，取得效果滿意，現(xiàn)報告如下。

研究對象與方法

一、研究對象

選取2017年1 ～ 12月我病區(qū)的醫(yī)護人員作為研究對象，將2017年1 ～ 6月作為實施前，將2017年7 ～ 12月作為實施后，實施前后醫(yī)護人員一致。醫(yī)生20名，其中男12名、女8名，年齡26 ～ 55(34.20 ± 7.81)歲；護士25名，均為女性，年齡20 ～ 42(28.96 ± 5.42)歲。

二、方法

1. 傳統(tǒng)醫(yī)療護理工作模式

2017年1 ～ 6月 按照傳統(tǒng)醫(yī)療護理工作模式?；颊呷肟坪笫紫扔韶?zé)任護士先完成護理評估，管床醫(yī)生進行問診，進行查體后給予相應(yīng)的檢查與治療。醫(yī)生、護士晨交班進行集體交班，之后醫(yī)生護士按照各自的崗位職責(zé)分開工作。護士進行床邊交班，醫(yī)療組對所管患者進行查房。在患者的整個住院過程中醫(yī)生護士都是分開工作的。

2. 醫(yī)護一體化的臨床護理模式

2017年7 ～ 12月 采取醫(yī)護一體化的臨床護理模式，具體方法如下：

(1)醫(yī)護共同學(xué)習(xí)相關(guān)知識，制定相關(guān)規(guī)章制度與工作流程。由護士長和科室領(lǐng)導(dǎo)進行溝通，取得科室領(lǐng)導(dǎo)的支持。然后醫(yī)生護士共同學(xué)習(xí)醫(yī)護一體化相關(guān)知識，討論并制定醫(yī)護一體化工作流程、崗位職責(zé)，實施細則及評價指標(biāo)等。

(2)組建醫(yī)護一體化責(zé)任小組，建立小組微信群。根據(jù)醫(yī)生和護士各自的職稱與能級進行固定搭配分組，共分成4個醫(yī)護一體化小組，病區(qū)總共62張床，每一小組分管14 ～ 16張床位，急救室的2張床位作為機動床位，根據(jù)病房的實際情況分配給指定的小組。每個醫(yī)護小組都由固定的醫(yī)療團隊和護理團隊組成。每個醫(yī)療小組都由主任醫(yī)師擔(dān)任組長，成員包括一線醫(yī)生、二線醫(yī)生和三線醫(yī)生。每個護理小組都由高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士和助理護士組成。高級責(zé)任護士擔(dān)任每個護理小組的組長，每個護理小組的組長都由科室競聘產(chǎn)生，每季度競聘一次。它的資質(zhì)要求：主管護師或高年資護師，具備豐富的臨床或技術(shù)工作經(jīng)驗，能熟練地掌握本科技術(shù)操作，解決本科疑難復(fù)雜問題，并且有一定的管理經(jīng)驗及教學(xué)科研能力。同時，每個醫(yī)護小組建立微信群，方便醫(yī)護之間的溝通交流，使小組成員能第一時間了解到本組患者的相關(guān)情況。

(3)改革排班模式。護士分成四個小組進行排班，每個護理小組由5 ～ 6名護士組成。每個小組每天都有A1、A2護士，A1護士擔(dān)任每個小組的責(zé)任組長，A2護士擔(dān)任每個小組的責(zé)任護士，A1、A2護士分管患者均不超過8名，以保證護理質(zhì)量。每位患者在住院期間的治療和護理都由一名主管醫(yī)生、責(zé)任護士全程負(fù)責(zé)。責(zé)任組長除了負(fù)責(zé)自己所管的患者外，還要負(fù)責(zé)督導(dǎo)本組責(zé)任護士的工作，做好本組的護理質(zhì)控工作。為保證醫(yī)護共同查房的順利進行，排班表每天都會安排機動班，醫(yī)護共同查房期間，機動班主要負(fù)責(zé)處理查房護士所管患者出現(xiàn)的問題及突發(fā)情況。

(4)醫(yī)護共同查房。 早晨科室醫(yī)護人員集中大交班之后，四個醫(yī)護小組各自查房與討論患者病情，調(diào)整診治方案及護理措施。查房人員包括一線醫(yī)生、二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、責(zé)任組長和責(zé)任護士。查房時由責(zé)任護士匯報患者目前的護理措施及護理重點，再由醫(yī)生提出改進的建議，同時對本組的護理質(zhì)量給予評價；醫(yī)護雙方共同就患者的護理措施、健康教育、康復(fù)措施等達成一致意見。查房結(jié)束后責(zé)任護士將所管患者的護理重點進行記錄并做好交接班，便于夜班護士掌握每位患者的護理及觀察重點。

(5)形式多樣的健康教育。①科室將健康教育的內(nèi)容制作成宣教圖冊，每個病房放置一本，便于患者及家屬取閱；②醫(yī)護人員每月為住院患者和家屬集中進行健康教育講座3次，普及消化科相關(guān)疾病知識；③針對患者個體，主管醫(yī)生和責(zé)任護士共同制定個性化的健康教育內(nèi)容，由護士主導(dǎo)實施，醫(yī)生輔助。

(6)出院隨訪：患者出院前，由主管醫(yī)生和責(zé)任護士根據(jù)患者具體情況共同制定隨訪時間和隨訪內(nèi)容，由責(zé)任護士進行電話或微信追蹤隨訪并記錄，同時護士要將隨訪結(jié)果及時告知主管醫(yī)生。

三、評價指標(biāo)

1. 醫(yī)護合作感受

采用醫(yī)護合作量表來測評醫(yī)護實際合作的現(xiàn)狀，采用Likert 5級評分法，其中完全不同意計1分，不同意計2分，一般計3分，同意計4分，完全同意計5分，總分9 ～ 45分，分?jǐn)?shù)越高，說明醫(yī)護合作感受越好[2]。楊曉莉等[3]研究表明，醫(yī)生和護士量表Cronbach′sα系數(shù)分別為0.764 和0.629。說明具有較高的信度和效度。

2. 護士工作滿意度

采用護士工作滿意度量表(MMSS)進行評價，包括與同事關(guān)系、工作被表揚和認(rèn)可、工作與家庭的平衡、專業(yè)發(fā)展的機會、對工作的控制與責(zé)任、社交機會、排班滿意度、福利待遇等8個維度，共31個條目。量表采用Likert 5級評分法，從“非常滿意”到“非常不滿意”分別計5 ～ 1 分。由于各維度所包含的條目數(shù)不相同，為了使得評價的時候，各維度得分具有可以比較的性質(zhì)，最后計算8方面滿意度總分，分?jǐn)?shù)越高，說明護士工作滿意度越高。該量表由Muller等于20 世紀(jì)90年代編制，本量表整體Cronbach′sα系數(shù)為0.89，各維度Cronbach′sα 系數(shù)為0.60 ～ 0.84[4]。

3. 醫(yī)生對護理工作滿意度

醫(yī)生對護理工作滿意度采用問卷測評，包括專業(yè)技能、專業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識、病房管理和醫(yī)護合作等5個維度，共25個條目。采用Likert 5級評分法，選項從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計1 ～ 5 分，根據(jù)構(gòu)成這一維度若干條目平均分計算某個維度滿意度得分，最后計算5維度得分，分?jǐn)?shù)越高，說明醫(yī)生對護理工作滿意度越高。該問卷是在參考國內(nèi)外有關(guān)文獻和與臨床醫(yī)療、護理專家定性訪談基礎(chǔ)上設(shè)計而成，Cronbach′sα系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度CVI系數(shù)為0.87[5-9]，說明該問卷有良好的信效度。

四、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、實施前后醫(yī)護人員對醫(yī)護合作感受評分比較

實施后醫(yī)護人員對醫(yī)護合作感受明顯好于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，見表1。

二、實施前后護士對工作滿意度比較

實施后護士對護理工作滿意度顯著提高，各維度得分均優(yōu)于實施前(P< 0.01)，兩者比較有差異統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 實施前后醫(yī)護人員對醫(yī)護合作感受評分比較分)

表2 實施前后25名護士對工作滿意度比較分)

三、實施前后醫(yī)生對護理工作滿意度比較

實施后醫(yī)生對護理工作滿意度總均分為(3.71 ± 0.25)分，顯著高于實施前的(2.83 ± 0.35)分，各維度得分均優(yōu)于實施前，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，見表3。

表3 實施前后20名醫(yī)生對護理工作滿意度比較分)

討 論

一、醫(yī)護一體化臨床護理模式對醫(yī)護合作感受的影響

本研究結(jié)果顯示，實施醫(yī)護一體化臨床護理模式后，醫(yī)護人員對醫(yī)護合作感受優(yōu)于實施前(P< 0.01)。李歡等[10]調(diào)查結(jié)果顯示，90.6%護理人員在參與醫(yī)護一體化模式創(chuàng)新中認(rèn)為醫(yī)護合作好；馬莉等[11]研究顯示：醫(yī)護一體化模式開展以來，96.8%醫(yī)生重視醫(yī)護一體化模式。醫(yī)護一體化模式由醫(yī)生和護士共同承擔(dān)對患者實施治療和護理的過程[12-14]，提高了醫(yī)護配合程度。從入院評估、查房、病例討論、健康教育、出院指導(dǎo)等都由醫(yī)生和護士共同完成，護士由過去被動的執(zhí)行醫(yī)囑到現(xiàn)在和醫(yī)生共同討論患者的病情、參與患者診治方案的制定、接受醫(yī)生對護理工作的指導(dǎo)等，護士的價值得到充分的體現(xiàn)。醫(yī)生的診療方案也在第一時間能夠準(zhǔn)確地執(zhí)行到患者身上，并能及時得到護士提供的效果反饋。有研究表明，醫(yī)護一體化工作模式在診斷和治療疾病以及提高患者生存質(zhì)量等方面也起著重要作用[15]。實施醫(yī)護一體化護理模式后，醫(yī)生和護士充分體驗到醫(yī)護合作的重要性，醫(yī)護合作感受比實施前有顯著提高，醫(yī)護關(guān)系更加融洽。不僅促進了醫(yī)院醫(yī)療資源的重組，同時還有效優(yōu)化了護理流程，從而促進患者快速康復(fù)，進而縮短其住院周期[16]。另外，護理質(zhì)量和效率的提高還能提高患者對護理工作的滿意度，進而能避免或降低護患糾紛的發(fā)生率[17]。

二、醫(yī)護一體化臨床護理模式提高了護士對護理工作的滿意度

本研究結(jié)果顯示，實施醫(yī)護一體化臨床護理模式后，護士對護理工作滿意度顯著提高，各維度得分均優(yōu)于實施前(P< 0.01)。護理工作是致力于人類健康的服務(wù)工作，其質(zhì)量高低在很大程度上取決于護士對工作的滿意度[18]。醫(yī)護一體化的目標(biāo)也是要提升醫(yī)療護理質(zhì)量和提高患者滿意度，只有護士對工作滿意度提高了，才能有效提高護理質(zhì)量和患者滿意度。李卡等[19]研究表明，醫(yī)護一體化模式能提高護士管理水平，顯著改善護理工作環(huán)境。護士在團隊中需承擔(dān)主要協(xié)調(diào)及管理工作， 易產(chǎn)生歸屬感和認(rèn)同感、自我價值實現(xiàn)感。實施醫(yī)護一體化臨床護理模式后，每位患者從入院到出院都由固定的醫(yī)生、護士進行管理，通過醫(yī)護密切配合，為患者提供了全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，患者對責(zé)任護士的評價更高了；通過和醫(yī)生配合工作，護士同時也得到了專業(yè)知識的提升，提高了醫(yī)護患的溝通能力，開闊了護士的眼界，護士的綜合素質(zhì)得以提高。對于護士相對薄弱的科研工作，也得到了醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)，護士的滿意度進一步提升。通過醫(yī)護共同查房，護士對所管患者的病情及治療更加熟悉及全面，節(jié)省了護士看病歷熟悉病情的時間，護士的工作效率提高了。醫(yī)護一體化臨床護理模式的實施使護士由原來的被動工作變?yōu)楝F(xiàn)在的主動合作，護士的價值得以充分體現(xiàn)，護士的職業(yè)自豪感不斷提升，從而提高了護士對護理工作的滿意度。

三、醫(yī)護一體化臨床護理模式提高了醫(yī)生對護理工作的滿意度

本研究結(jié)果顯示，實施醫(yī)護一體化臨床護理模式后，醫(yī)生對護理工作滿意度總分及各維度得分均優(yōu)于實施前(P< 0.01)。通過醫(yī)護共同工作，護士主動參與到患者的診療過程中，擯棄了以往認(rèn)為診療只是醫(yī)生的事的舊觀念，通過和醫(yī)生共同查房、討論病例、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、甚至下班后在醫(yī)護微信群就疑難問題進行討論等形式，護士的專業(yè)技能、專業(yè)素質(zhì)、?？浦R得以穩(wěn)步提升，醫(yī)生對護士的信任度也逐步增強；在醫(yī)護共同查房時醫(yī)生會聽取護士對每位患者的護理重點，醫(yī)生評價之后再提出護理上的觀察重點及相關(guān)要求，通過醫(yī)護充分溝通，醫(yī)生的要求能在第一時間被護士準(zhǔn)確領(lǐng)會并按時執(zhí)行，醫(yī)護溝通順暢并相互理解，從而使醫(yī)生對護理工作的滿意度得以提升。醫(yī)護相互交流技術(shù)，相互協(xié)助共同完成醫(yī)護工作[20]。使年青護理的潛能有效的激發(fā)，提高科室護理人員的素質(zhì)，有效的促進了醫(yī)療護理質(zhì)量的提高。