劉祖明 朱俊紅 曾 彬 鄒 燦

胃潰瘍是臨床最常見的消化性潰瘍疾病，胃潰瘍患者胃黏膜受損，胃腸功能衰退，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。泮托拉唑四聯(lián)治療方案被推薦為胃潰瘍一線治療方案，但其臨床療效仍不滿意[2]。幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)是胃潰瘍主要致病菌，有報(bào)道顯示胃潰瘍患者H.pylori菌株毒素基因抗原攜帶率達(dá)94.9%[3]。研究還證實(shí)口腔H.pylori與胃內(nèi)H.pylori具有同源性[4]，因而推測(cè)改善口腔衛(wèi)生，降低口腔H.pylori陽性率可能有助于胃潰瘍治療。本研究納入70例H.pylori陽性胃潰瘍患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析口腔潔治的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

納入2014年5月至2016年5月我院70例H.pylori陽性胃潰瘍患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽分為兩組，各35例。觀察組男21例，女14例；年齡(37.96 ± 10.22)歲；BMI(20.31 ± 2.67)kg/m2；病程(3.85 ± 2.26)年；潰瘍長徑(1.53 ± 0.78)cm。對(duì)照組男19例，女16例；年齡(39.03 ± 9.79)歲；BMI(21.14 ± 2.62)kg/m2；病程(3.73 ± 2.12)年；潰瘍長徑(1.48 ± 0.91)cm。兩組性別、年齡、BMI、潰瘍大小及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

二入選標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

①14C呼氣試驗(yàn)陽性；②胃潰瘍符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③此次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能嚴(yán)重不全者；②妊娠哺乳期患者；③合并有惡性腫瘤、十二指腸潰瘍者；④入院前3個(gè)月內(nèi)接受過抗胃酸分泌藥、抗菌藥及鉍劑治療者。

三、 治療方案

1. 觀察組

觀察組患者行口腔潔治配合四聯(lián)方案。

(1)口腔潔治：用生理鹽水清理口腔，沖洗牙周袋及病變組織，利用超聲波清除牙石、齲齒及牙菌斑，每月進(jìn)行1次，共治療6次；同時(shí)指導(dǎo)患者清理口腔，配制漱口液(0.02%替硝唑 + 0.12%氯已定 + 0.66阿莫西林)，每天漱口2次。

(2)四聯(lián)方案：餐前0.5 h口服泮托拉唑(國藥準(zhǔn)字H20010032，杭州中美華東制藥有限公司提供)40 mg/次，枸膠體果膠鉍(國藥準(zhǔn)字H20058476山西振東安特生物制藥有限公司)，200 mg/次；餐后口服左氧氟沙星(國藥準(zhǔn)字H20055533，?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰咎峁?200 mg，克拉霉素緩釋片(國藥準(zhǔn)字h20031041，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供)，500 mg/次。均2次/d，連續(xù)治療10 d。

2. 對(duì)照組

對(duì)照組患者僅給予四聯(lián)治療方案，方法和療程同觀察組。

四、觀察指標(biāo)

在治療結(jié)束后次日記錄治療效果[6]，臨床治愈：內(nèi)鏡下潰瘍面消失；顯效：內(nèi)鏡下潰瘍面縮小超過50%；有效：內(nèi)鏡下潰瘍面縮小30% ～ 50%；無效：內(nèi)鏡下潰瘍面縮小 < 30%。根據(jù)《全國慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見》[7]，分別在治療前(入院時(shí))和治療后(治療結(jié)束后次日)對(duì)腹痛腹脹、惡心嘔吐及反酸噯氣進(jìn)行評(píng)分，按Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分。在治療后記錄口腔和胃H.pylori根除率，以14C-尿素呼氣試驗(yàn)陰性為根除成功。記錄治療期兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。對(duì)于H.pylori根除成功的患者，治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪，每2周電話隨訪1次，每3個(gè)月入院復(fù)診1次，記錄治療結(jié)束后1年內(nèi)再感染情況。

五、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、 兩組療效比較

觀察組臨床治愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.644，P= 0.031)，觀察組總體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組治療療效比較 [n(%)]

注：兩組比較，Z= -2.468，P= 0.014

二、 兩組癥狀評(píng)分比較

觀察組治療后腹痛腹脹、惡心嘔吐及反酸噯氣癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

三、 兩組H.pylori根除率比較

觀察組口腔和胃H.pylori根除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。對(duì)于H.pylori根除成功的患者，治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪，所有患者均完成隨訪，結(jié)果顯示治療結(jié)束后1年觀察組口腔和胃H.pylori再感染率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組癥狀評(píng)分比較 (n)

注：組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組間比較，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)

表3 兩組H.pylori根除率和再感染率比較 [n(%)]

注：*采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)

四、 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，僅對(duì)照組1例有輕度口苦，2例乏力，發(fā)生率為8.57%，觀察組3例口苦，2例乏力，發(fā)生率為14.29%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)校正χ2= 0.141，P= 0.707)。

討 論

H.pylori屬螺旋形彎曲桿菌，是胃潰瘍主要致病菌，與胃潰瘍發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，H.pylori具有鞭毛結(jié)構(gòu)，能突破胃黏膜上皮細(xì)胞表面黏液保護(hù)層[8]，不僅直接損傷胃黏膜，還促進(jìn)H.pylori的定植增生。另外，H.pylori產(chǎn)生細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(Cag A)，Cag A磷酸化后阻斷細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，破壞細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)，并可誘發(fā)病理性細(xì)胞的異常增殖[9]，因而根治H.pylori是胃潰瘍治療的關(guān)鍵。既往多采用PPI抑制胃酸分泌，發(fā)揮抗H.pylori作用，枸緣酸鉍鉀和克拉霉素分別為胃黏膜保護(hù)劑和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，可減輕潰瘍侵蝕，另外，左氧氟沙星可破壞H.pyloriDNA細(xì)胞核復(fù)制過程，且左氧氟沙星半衰期長，生物利用度高[10]，本研究利用上述四藥進(jìn)行四聯(lián)方案序貫治療，該方案已被廣泛應(yīng)用，但臨床對(duì)其療效報(bào)道不一[12]。

既往資料證實(shí)H.pylori還存在于牙菌斑、齲齒及齦帶中，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)口腔和胃內(nèi)H.pylori陽性率具有一致性，分子試驗(yàn)也顯示口腔與胃內(nèi)H.pylori具有同源性[12-13]，提示口腔H.pylori也可能影響胃內(nèi)H.pylori水平，進(jìn)而影響胃潰瘍治療效果，這可能是單純四聯(lián)治療療效不一的原因，也為口腔潔治提供了理論依據(jù)。口腔潔治通過清除牙石、齲齒、牙周袋及牙菌斑等病理組織，破壞其生物膜結(jié)構(gòu)[14]，從而消除H.pylori生長的微生態(tài)環(huán)境，不僅能提高H.pylori根除率，還有助于降低復(fù)發(fā)感染率，本研究結(jié)果也顯示觀察組口腔和胃H.pylori根除率較對(duì)照組顯著改善，張雪蓮等[15]也認(rèn)為口腔潔治能減少口腔內(nèi)H.pylori附著，防止H.pylori由食道進(jìn)入胃內(nèi)，造成胃內(nèi)H.pylori持續(xù)感染。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組治療后各癥狀評(píng)分和總體療效均優(yōu)于對(duì)照組，說明口腔潔治輔助四聯(lián)方案治療H.pylori陽性胃潰瘍患者能顯著改善潰瘍臨床癥狀，提高治療效果，這與口腔潔治提高H.pylori根治率密切相關(guān)。另外，藥物耐受是常規(guī)四聯(lián)方案治療無效的重要原因[16]，口腔潔治直接清除感染病灶，彌補(bǔ)了耐藥對(duì)臨床療效的影響。此外，本研究中兩組不良反應(yīng)亦無顯著性差異，提示配合口腔潔治具有較高的安全性，值得臨床推廣。

綜上所述，口腔潔治配合四聯(lián)方案治療H.pylori陽性胃潰瘍能顯著提高H.pylori根治率，改善臨床療效，且具有較高的安全性。