歐 理 吳贊情 劉 歡 張阿曼 陳柳燕

直腸癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量與恢復(fù)進(jìn)程密切相關(guān)[1]，氯胺酮具有起效快、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)，是臨床常用的苯環(huán)己哌啶類麻醉藥，但氯胺酮具有興奮心血管系統(tǒng)作用，可誘發(fā)心血管事件，亞麻醉劑量氯胺酮具有超前鎮(zhèn)痛作用，已被用于創(chuàng)傷性疾病、膽囊、開腹手術(shù)等多種疾病，在改善術(shù)后蘇醒質(zhì)量方面取得滿意效果[2-4]。但臨床有關(guān)亞麻醉劑量氯胺酮在直腸癌根治術(shù)中的報(bào)道較少。為此，本研究納入80例直腸癌患者作為研究對(duì)象，探討亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)直腸癌根治術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2013年7月至2016年7月兩院收治的80例直腸癌患者，隨機(jī)抽簽分為兩組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡(48.72 ± 13.21)歲；分期Ⅰ期16例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例；分化程度：高分化20例，中分化14例，低分化6例；腺癌31例，黏液腺癌9例；BMI(20.37 ± 2.05)kg/m2；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡(50.03 ± 12.76)歲；分期Ⅰ期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例；分化程度：高分化18例，中分化15例，低分化7例；腺癌32例，黏液腺癌8例；BMI(21.14 ± 1.95)kg/m2；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)15例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、組織分型、分化程度、BMI及麻醉分級(jí)均無(wú)顯著性差異(P> 0.05)。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

所有患者均經(jīng)病理活檢確診，且簽署知情同意書，排除肝腎功能嚴(yán)重不全、凝血功能障礙、既往有腹部手術(shù)病史、合并其他原發(fā)性惡性腫瘤及精神意識(shí)障礙者。

三、麻醉方法

1. 觀察組

觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)后注射亞麻醉劑量氯胺酮。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)，以咪唑安定0.06 mg/kg + 芬太尼2 ～ 4 μg/kg + 丙泊酚1 ～ 2 mg/kg + 維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，手術(shù)開始切皮前5 min靜脈推注0.3 mg/kg氯胺酮(國(guó)藥準(zhǔn)字H11021420，生產(chǎn)單位：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)，麻醉機(jī)控制呼吸，使PETCO2維持30 ～ 35 mmHg，RR保持12次/min。術(shù)中以50 ～ 150 μg·kg-1·min-1丙泊酚 + 1 ～ 2 μg·kg-1·min-1維庫(kù)溴銨 + 0.1 ～ 0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚用量，使BIS維持40 ～ 60，手術(shù)結(jié)束前10 min逐漸減少丙泊酚和瑞芬太尼用量至手術(shù)結(jié)束時(shí)停用，縫皮時(shí)給予0.5 mg/kg曲馬多，并連接鎮(zhèn)痛自控系統(tǒng)。當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸，SpO2≥95%時(shí)可拔除氣管導(dǎo)管。

2. 對(duì)照組

對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)后即維持麻醉深度，方法均同觀察組，無(wú)需注射氯胺酮。

四、觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者入室連接心電監(jiān)護(hù)時(shí)(T1)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T2)、氣管插管后5min(T3)手術(shù)結(jié)束前10min(T4)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及心臟指數(shù)(CI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。②記錄兩組術(shù)后拔管和蘇醒時(shí)間，分別采用焦慮抑郁量表(HAD)和QoR-40量表評(píng)估兩組患者手術(shù)前后1 d焦慮抑郁和QoR-40評(píng)分，評(píng)估患者恢復(fù)質(zhì)量。③記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生嗆咳和止痛藥使用例數(shù)，根據(jù)Riker躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和CAM-S量表評(píng)估術(shù)后躁動(dòng)和譫妄發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組T2、T3及T4時(shí)HR顯著高于T1時(shí)(P< 0.05)，對(duì)照組T2、T3、T4及T5時(shí)HR顯著高于觀察組，MAP顯著低于觀察組和T1時(shí)(P< 0.05)，見表1。

二、兩組麻醉蘇醒質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及HAD-A和HAD-D評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組手術(shù)前后QoR-40評(píng)分無(wú)顯著性差異(P> 0.05)，見表2。

三、兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后4例追加止痛藥，3例發(fā)生嗆咳，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%；對(duì)照組9例追加止痛藥，4例嗆咳，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5%。兩組術(shù)后追加止痛藥和嗆咳病例數(shù)無(wú)顯著性差異(χ2= 2.400，P= 0.121)，觀察組術(shù)后躁動(dòng)和譫妄嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與T1時(shí)比較，*P<0.05，與觀察組比較，#P<0.05。

表2 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量及相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后躁動(dòng)譫妄發(fā)生情況比較 (n)

討 論

直腸癌根治術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，改善麻醉蘇醒質(zhì)量，有助于患者術(shù)后早期康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。亞麻醉劑量氯胺酮指麻醉用量低于常規(guī)麻醉劑量，能減小麻醉用藥對(duì)心肌的負(fù)性變力作用，從而維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)改善麻醉蘇醒質(zhì)量具有重要意義[7]。本研究在麻醉誘導(dǎo)后注射0.3 mg/kg氯胺酮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更加穩(wěn)定，與上述觀點(diǎn)相符，提示亞麻醉劑量氯胺酮用于直腸癌根治術(shù)患者可能獲得較好的安全性和蘇醒質(zhì)量。另外，亞麻醉劑量氯胺酮雖不能發(fā)揮痛覺(jué)與意識(shí)分離的麻醉作用，但近年來(lái)研究顯示氯胺酮能與超極化激活環(huán)核苷酸門控通道(HCN)結(jié)合，調(diào)控神經(jīng)元膜電位，抑制h電流，誘導(dǎo)患者處于淺全麻狀態(tài)[8]，這可能是亞麻醉劑量氯胺酮發(fā)揮麻醉作用的機(jī)制。

本研究進(jìn)一步觀察兩組術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)觀察組拔管和蘇醒時(shí)間顯著縮短，術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)也得到改善，提示術(shù)前注射亞臨床劑量的氯胺酮能改善麻醉蘇醒效果，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。這可能是因氯胺酮能抑制傷害性刺激，阻斷背根神經(jīng)節(jié)和脊髓背角Ca2+和K+通道[9]，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。另外，亞麻醉劑量氯胺酮能發(fā)揮輔助麻醉效果，減少了丙泊酚等麻醉藥物用量，進(jìn)而減少了對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用[10]，這可能是術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間較短的原因。氯胺酮抗抑郁效果已被廣泛證實(shí)[11-12]，本研究采用亞麻醉劑量氯胺酮也能發(fā)揮抗焦慮抑郁作用，可能是因氯胺酮通過(guò)DADPH氧化酶作用，誘導(dǎo)PV神經(jīng)元丟失所致[13]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后躁動(dòng)譫妄嚴(yán)重程度得到顯著改善，追加使用止痛藥和發(fā)生嗆咳等不良反應(yīng)的病例數(shù)也有所降低，提示術(shù)前注射亞臨床劑量氯胺酮有助于減輕術(shù)后不良反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。鄒亮[14]等報(bào)道也發(fā)現(xiàn)亞麻醉劑量氯胺酮能通過(guò)阻止興奮性突觸后電位放大發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，有助于改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，實(shí)現(xiàn)術(shù)后平穩(wěn)蘇醒，提高蘇醒質(zhì)量。此外，氯胺酮通過(guò)調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)元的多突觸傳導(dǎo)，防止中樞過(guò)敏[15]，這也有助于改善術(shù)后躁動(dòng)譫妄嚴(yán)重程度。但本研究中兩組術(shù)后追加止痛藥和嗆咳發(fā)生例數(shù)無(wú)顯著性差異，可能與樣本量少有關(guān)。QoR-40是評(píng)估術(shù)后總體恢復(fù)質(zhì)量的評(píng)分量表[16]，本研究顯示兩組術(shù)后無(wú)顯著性差異，與任芹等[17]報(bào)道相符，這可能與術(shù)后評(píng)估時(shí)間較短有關(guān)，也提示術(shù)前注射亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)患者術(shù)后總體恢復(fù)效果的影響還有待大樣本長(zhǎng)期隨訪觀察。

綜上所述，直腸癌根治術(shù)前注射亞麻醉劑量氯胺酮有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量，減輕術(shù)后不良反應(yīng)，但其對(duì)患者總體恢復(fù)質(zhì)量的影響還有待進(jìn)一步觀察。