陳 艷 吳 瓊

肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，隨著腹腔鏡外科手術技術的進步，肝癌生存率得到顯著改善[1-2]，但肝癌根治術中切除部分甚至全部肝實質組織，成為術后肝衰竭和各種并發(fā)癥的誘因[3]，影響術后康復效果。多學科協(xié)作(MDT)模式主張綜合利用各科室資源，以患者為中心開展綜合治療，在保證根治效果的同時，促進患者術后康復，已逐漸在臨床開展[4-5]。國內已有開展肝癌綜合診治的報道，但有關MDT模式在肝癌根治術圍術期的應用報道較少[6]。本研究納入100例肝癌根治術患者作為研究對象，開展對比研究，探討MDT的應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

本研究經兩院醫(yī)學倫理委員會批準，納入2015年7月至2016年7月兩院100例腹腔鏡肝癌根治術患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。觀察組中男性27例，女性23例；年齡(54.48 ± 12.29)歲；BMI(20.37 ± 2.54)kg/m2；術前MRI臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期22例，Ⅲ期11例；病灶直徑(5.32 ± 3.75)cm；病理分型：塊狀型9例，結節(jié)型24例，彌漫型17例；分化程度：高分化18例，中分化21例，低分化11例；術前Child Pugh肝功能分級：A級14例，B級26例，C級10例。對照組中男性26例，女性24例；年齡(52.89 ± 13.04)歲；BMI(20.76 ± 2.35)kg/m2；術前MRI臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例；病灶直徑(5.29 ± 3.64)cm；塊狀型7例，結節(jié)型23例，彌漫型20例；高分化21例，中分化20例，低分化9例；術前Child Pugh肝功能分級：A級12例，B級24例，C級14例。兩組性別、年齡、BMI、術前腫瘤分期、腫瘤病灶直徑、病理分型、分化程度及肝功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

二、 納入排除標準

1. 納入標準

①參照廣州肝癌學術會推薦的原發(fā)性肝癌分期標準[7]，經術前MRI檢查確診為Ⅰ-Ⅲ期原發(fā)性肝癌；②接受擇期腹腔鏡肝癌根治術；③簽署知情同意書。

2. 排除標準

①一般情況對手術不能耐受者；②精神意識障礙或依從性差者；③既往有胸腹腔手術病史或入院前已接受栓塞射頻治療者。

三、 治療方案

1. 觀察組

觀察組患者采用多學科指導圍術期治療方案：

(1)組建MDT小組。MDT小組成員包括麻醉科、營養(yǎng)科、影像檢驗科各1名醫(yī)師，肝膽外科主任1名、副主任2名、主治醫(yī)師5名、護士長1名及護師3名組成。由肝膽外科主任擔任組長，副主任和護士長任副組長。

(2)職責。由組長負責召集MDT組員進行會診，由副組長負責記錄會診結果，由護師負責收集患者病例信息，主治醫(yī)師提出圍術期治療的初步方案。

(3)治療流程。入院后向患者介紹MDT流程，按“提出綜合治療計劃→科室內討論→治療實施→MDT會診→治療實施→MDT會診→治療實施”流程進行。

(4)圍術期干預細節(jié)。①營養(yǎng)干預：入院后24 h內采用NRS2002量表完成營養(yǎng)評分，對評分≥3分者給予個體化營養(yǎng)干預，在MDT會診時，由肝膽外科主治醫(yī)師和營養(yǎng)科醫(yī)師為患者提供個體化營養(yǎng)干預計劃，每日能量30 kcal·kg-1·d-1，術后逐漸由腸內營養(yǎng)過渡至腸外營養(yǎng)，飲食以高蛋白、低質食物為主。② 腸道準備：術前1 d下午3時口服乳果糖(國藥準字H20074009，萊陽市江波制藥有限公司，10 mL:5 g)40 mL + 100 mL溫水，間隔1 h后再服1 000 mL溫水，進行腸道清洗。③ 疼痛干預：入院后根據(jù)VAS評分，給予非藥物和藥物止痛相結合的方法進行止痛，非藥物止痛包括物理止痛和音樂療法，對于評分≥3分者，給予藥物治療，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，處方：地佐辛0.5 mg/kg + 舒芬太尼2.0 μg/kg + 托烷司瓊5 mg。④ 液體管理：在手術開始至分離肝實質，控制液體輸入1 ～ 3 mL·kg-1·h-1，輸注硝酸甘油，使中心靜脈壓≤5 cm H2O。肝組織切除后，盡快輸入乳酸鈉林格氏液，使中心靜脈壓恢復正常。

2. 對照組

對照組患者行常規(guī)圍術期管理。

四、 觀察指標

記錄兩組手術相關指標，包括患者手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后引流管拔除時間及術后住院時間。記錄兩組住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別在術前(入院24 h內)和術后(出院前1 d)采用肝癌患者生活質量測定量表(QOL-LC)兩組患者生活質量，QOL-LC包括軀體功能、心理功能、癥狀不良反應及社會功能4個維度，共22個條目，滿分220分，得分越高，生活質量越好，Cronbach′s α = 0.68 ～ 0.78[8]。

五、統(tǒng)計方法

結 果

一、 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，觀察組術中出血量少于對照組，術后肛門首次排氣時間、術后引流管拔除時間及術后住院時間較對照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

二、 兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。對照組2例膽漏均給予腹腔引流術，1例經保肝和促進肝細胞再生治療后逐漸緩解，余并發(fā)癥患者未行特殊干預。見表2。

三、 兩組生活質量比較

觀察組術后軀體功能、心理功能、癥狀不良反應、社會功能及QOL-LC生活質量總分顯著高于術前和對照組評分，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：*與對照組比較，χ2= 4.336，P= 0.037

表3 兩組生活質量比較分)

注：*與術前比較，P< 0.05

討 論

手術切除是目前肝癌的主要治療方法，其在改善患者生存率方面的效果已得到臨床認可[9-10]，但患者術后康復效果可能掩蓋手術效果，影響患者生活質量和預后。因而加強圍術期管理，改善術后恢復效果是腹腔鏡肝癌根治術綜合治療的重要內容。MDT遵循快速康復外科理念，充分利用各科室醫(yī)療資源，促進患者術后康復[11-13]，提高根治術綜合治療效果。陳孝平等[14]也認為MDT綜合治療模式突破科室限制，可綜合患者全身狀況，為制定個體化治療方案創(chuàng)造條件。本研究將MDT用于肝癌根治術圍術期管理，結果顯示觀察組術后肛門排氣時間和術后住院時間較對照組顯著縮短，提示MDT綜合管理模式有助于促進肝癌術后早期康復。

本研究還顯示觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且術后生活質量顯著優(yōu)于對照組。MDT綜合管理以患者為中心，進行疼痛和飲食營養(yǎng)管理，圍術期進行疼痛管理時以患者需求為原則，采用多模式鎮(zhèn)痛[15-16]，這有助于提高鎮(zhèn)痛效果，同時避免術后機體兒茶酚胺等應激性激素異常升高[17]，減輕術后不適感，加快術后康復。營養(yǎng)飲食干預與患者術后康復效果密切相關，是肝癌圍術期管理的重要內容，肝癌患者胃腸消化功能減退[18]，加之手術創(chuàng)傷對胃腸功能的損傷，圍術期尤其應注意營養(yǎng)干預。MDT綜合肝膽外科主治醫(yī)師和營養(yǎng)?？频囊庖?，對于有營養(yǎng)風險的患者，針對患者營養(yǎng)狀況進行個體化營養(yǎng)干預，調節(jié)腸道黏膜[19-20]，促進術后恢復。有報道還顯示肝癌患者營養(yǎng)水平與腸道耐受性具有一定相關性[21]，MDT進行個體化營養(yǎng)指導，通過改善患者營養(yǎng)水平，促進患者術后早期康復，改善術后生活質量。

另外，MDT綜合治療也重視改進手術方式，本研究觀察組中采用乳果糖進行腸道準備，乳果糖可保留水分，還具有刺激腸道蠕動作用[22-23]，這對術后肛腸功能的早期恢復具有重要意義。術中還加強液體管理，控制液體輸注，將中心靜脈壓控制在5 cm H2O以下，有助于減輕對血流動力學的影響[24]，降低術中出血。本研究結果也顯示觀察組術中出血量顯著低于對照組，且術后首次肛門排氣時間較對照組顯著縮短，可能與此有關。任秋平等[25]也認為MDT干預能顯著提高患者Barthel指數(shù)，縮短術后肛門排氣時間，與本文報道一致。本研究進一步對比兩組術后生活質量，結果顯示觀察組QOL-LC各項評分顯著高于對照組，提示MDT用于肝癌圍術期綜合治療有助于改善患者術后生活質量。

綜上所述，開展MDT綜合治療干預有助于促進肝癌術后早期康復，改善患者術后生活質量。