張春娟 張娟娟 葉彥軍

胃癌是消化道常見惡性腫瘤，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因微創(chuàng)特點已逐漸在臨床廣泛開展[1-2]。體型肥胖患者因腹壁脂肪堆積，腹腔內(nèi)容物增多，增加了手術(shù)難度。既往還有報道認(rèn)為體型肥胖是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的禁忌癥[3]，但也有學(xué)者認(rèn)為肥胖并不影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性[4]。本研究回顧性分析本院90例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者臨床資料，以探討肥胖體型對胃癌患者術(shù)后恢復(fù)效果和預(yù)后的影響。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性分析本院2013年6月至2015年6月90例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者臨床病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均參照第7版AJCC腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)證實為Ⅰ ～ Ⅲ期胃癌；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)為廣泛臟器黏連或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②肝腎功能嚴(yán)重不全者；③病歷資料缺失者。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)將患者分為觀察組(體型肥胖者，BMI≥25 kg/m2，36例)和對照組(非肥胖者，BMI<25 kg/m2，54例)。兩組性別、年齡、術(shù)后腫瘤病理分期、分化程度、手術(shù)及吻合方式等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

二、 研究方法

收集90例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者臨床病歷資料，比較觀察組和對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃術(shù)總數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)目等基本資料，記錄兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門首次排氣時間及住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評估術(shù)后恢復(fù)效果。術(shù)后以電話和入院復(fù)診形式隨訪，每2周電話隨訪1次，詢問腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的疑似癥狀，對可疑患者囑其入院行MRI復(fù)診，以術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展。確診后以疑似復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間為腫瘤進(jìn)展時間，隨訪完成后比較兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存率和總生存率。

三、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組胃癌患者腫瘤直徑和淋巴結(jié)陽性數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著高于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

二、 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較

觀察組術(shù)后住院時間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，兩組術(shù)后肛門首次排氣時間和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

三、 兩組術(shù)后生存效果比較

觀察組術(shù)后3年腫瘤進(jìn)展11例，無進(jìn)展生存率為69.44%(25/36)，其中死亡8例，總生存率為77.78%(28/36)。對照組腫瘤進(jìn)展19例，無進(jìn)展生存率為64.81%(35/54)，其中死亡11例，總生存率為79.63%(43/54)。兩組患者總生存率和無進(jìn)展生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Log rankχ2= 0.105，0.040；P= 0.756，0.842)，見圖1-2。

討 論

肥胖不僅是糖尿病和心血管疾病的高危因素，而且還降低了胃癌患者對手術(shù)的耐受性[6-7]。肥胖造成胸腹部脂肪聚集，使肺順應(yīng)性降低，有效肺活量和PaO2降低[8]，胡云輝等[9]報道還認(rèn)為肥胖患者較非肥胖者回心血量顯著增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，這都成為腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)中風(fēng)險增加的誘因。另外，肥胖體型患者腹腔脂質(zhì)堆積，腹腔內(nèi)容物較多，遮蓋手術(shù)視野，增加手術(shù)操作難度，進(jìn)而影響術(shù)中對淋巴結(jié)的清掃效果。本研究回顧性分析90例胃癌根治術(shù)患者手術(shù)病歷資料，結(jié)果也顯示觀察組手術(shù)時間較對照組顯著延長，淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于對照組，與上述觀點相符。另外，本研究還顯示觀察組術(shù)中出血量較對照組顯著增加，與劉茂興等[10]報道一致，這與肥胖患者術(shù)中視野不清，解剖結(jié)構(gòu)難以準(zhǔn)確辨識，剝離操作時更易出血有關(guān)。但是，也有學(xué)者認(rèn)為肥胖并不增加術(shù)中出血幾率[11]，這可能是由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點，手術(shù)切口小，對組織損傷小，手術(shù)出血量少，因而統(tǒng)計結(jié)果無顯著差異。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組手術(shù)基本情況比較

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較

圖1 兩組術(shù)后3年總生存函數(shù)比較 圖2 兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存函數(shù)比較

術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門首次排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與患者肛門功能和術(shù)后總體恢復(fù)效果密切相關(guān)[12]，本研究采用世界衛(wèi)生組織提出的亞洲人群有關(guān)BMI肥胖分級方法，以25 kg/m2(BMI)為標(biāo)準(zhǔn)[13]，肥胖患者胃癌根治術(shù)難度較體重正常者增加，術(shù)中出血增多，延長術(shù)后住院時間和康復(fù)進(jìn)程，但并不影響術(shù)后并發(fā)癥和肛門功能恢復(fù)時間，這可能是因術(shù)后并發(fā)癥與肛門功能與受術(shù)者操作技術(shù)和腹腔鏡器械因素影響，而與肥胖無顯著相關(guān)性。腹腔鏡胃癌根治術(shù)無須進(jìn)入患者腹腔，也無須廣泛分離組織，因而肥胖并不顯著影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

既往多認(rèn)為術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目與患者預(yù)后密切相關(guān)[14-16]，本研究顯示觀察組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著低于對照組，與王力等[17]報道相符，但本研究隨訪發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后無進(jìn)展生存率和總生存率并沒有顯著性差異，提示肥胖并不影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后，這可能是因淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率是增加術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素[18]，本研究中兩組患者陽性淋巴結(jié)數(shù)并無顯著性差異，因而兩組預(yù)后相近。

綜上所述，肥胖體型將顯著延長腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)時間和術(shù)后康復(fù)時間，但并不影響手術(shù)安全性和術(shù)后近期預(yù)后。