郭瀟瀟，高靜，向玉萍，侯曉琳，吳晨曦，江小林，鄭雨萍，肖青青

（成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137）

衰弱是一種常見的老年綜合征，其核心特點是多個生理系統(tǒng)（神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等）的儲備功能下降，表現(xiàn)為機體易感性增加，維持自穩(wěn)態(tài)能力下降[1]。老年人衰弱常和一些慢性非致死性疾病并存[1]，糖尿病作為老年人最常見的慢性疾病之一，其急慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和早亡嚴(yán)重影響患者的生存時間與生活質(zhì)量。此外，我國是世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，其中2型糖尿病占90.0%以上，60歲以上老年人2型糖尿病患病率占20%以上，隨著年齡增長和病情進(jìn)展，一方面老年糖尿病患者會出現(xiàn)肌肉減少癥及耐力、運動能力、平衡能力下降，另一方面老年糖尿病患者常處于多病共存狀態(tài)[2]，因而老年糖尿病患者有更大發(fā)生衰弱的風(fēng)險[3]。一項衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局關(guān)系的系統(tǒng)評價[4]指出，衰弱可增加老年糖尿病患者跌倒、入院、死亡等不良結(jié)局。早期采取有效干預(yù)措施可預(yù)防衰弱發(fā)生或延緩衰弱進(jìn)程，進(jìn)而減少老年糖尿病患者的不良臨床結(jié)局。國外研究者重視糖尿病患者衰弱的監(jiān)測評估及預(yù)防，針對糖尿病合并衰弱問題展開了大量調(diào)查研究，糖尿病患者衰弱發(fā)生率在28.8%～60.9%[3，5]。經(jīng)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)聚焦于老年糖尿病的衰弱研究報道較少，尚處于起步階段。鑒于此，有必要了解并探討我國老年2型糖尿病患者的衰弱現(xiàn)狀及其影響因素，為進(jìn)一步有針對性的干預(yù)老年2型糖尿病患者衰弱狀況提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月1日至2018年2月1日成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的310例老年2型糖尿病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，所有患者均完成資料收集并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合2型糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清晰、能夠理解量表內(nèi)容，無認(rèn)知障礙、能正常溝通并進(jìn)行身體評估測試；④知情同意后自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎诰癫』颊咭庾R不清、智力障礙、不能理解量表內(nèi)容者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包括社會人口學(xué)資料、生活方式兩部分。①社會人口學(xué)資料：包括患者的年齡、性別、民族、文化程度、退休前職業(yè)、居住情況、人均月收入、醫(yī)療支付方式等；②生活方式：包括吸煙、飲酒、每日是否食用水果。

1.2.2 臨床資料調(diào)查表 臨床資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包括糖尿病家族史、病程、并發(fā)癥數(shù)量、降糖藥物使用情況、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）。

1.2.3 衰弱評估工具 采用Fried衰弱癥狀學(xué)量表（Fried frailty phenotype, FP）對患者進(jìn)行衰弱評估，包括：①自然體重下降；②步行速度慢；③握力低；④軀體活動量低；⑤自述疲乏。握力檢測方法：患者慣用手使用手持電子握力計，掌心向內(nèi)，表盤朝外，身體直立，上臂及前臂采取90°角，前臂與地面平行，根據(jù)患者手型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整握距，握力計勿與身體和衣物接觸，測量2次，取最大值。量表中每個評估指標(biāo)否為0分，是為1分，累計各指標(biāo)得分為總分。計分范圍0～5分，0分為無衰弱；1～2分為衰弱前期；≥3分為衰弱[6]。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，將本研究納入患者分為非衰弱組、衰弱前期組、衰弱組。

1.2.4 營養(yǎng)狀況調(diào)查表 營養(yǎng)狀況由主客觀兩種評價方式構(gòu)成，主觀評價工具：微型營養(yǎng)評估簡表（mini nutritional assessment short-form, MNA-SF）；客觀評價指標(biāo)：體重指數(shù)（body mass index, BMI）、血紅蛋白（Hemoglobin, Hb）、清蛋白（Albumin, ALB）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、三酰甘油（Triglyceride, TG）。

MNA-SF表用于評估老年人營養(yǎng)狀況，由微型營養(yǎng)評估表（MNA）改進(jìn)而來，具有良好的臨床操作性，2009年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）推薦適用于各種老年患者。包括6個條目：過去3個月食物攝入及食量是否減少、體重變化情況、活動能力、是否有急性疾病或受到心理創(chuàng)傷、精神心理問題及BMI?？偡譃?4分，12～14分為正常營養(yǎng)狀態(tài)；8～11分存在營養(yǎng)不良風(fēng)險；≤7分即營養(yǎng)不良。國內(nèi)研究[7]報道MNA-SF與MNA兩種評估表與人體測量和生化指標(biāo)間相關(guān)性一致（P＜0.05），而且MNA-SF操作簡便、用時短，具有較好的臨床可操作性，能夠早期識別存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的人群。

1.2.5 Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index,CCI）[8]CCI是基于研究慢性基礎(chǔ)疾病對預(yù)后的影響而提出的評分系統(tǒng)，通過這個評分將患者的既往基礎(chǔ)疾病進(jìn)行量化，在此基礎(chǔ)上來預(yù)測患者的生存率或預(yù)后。其包括19個基礎(chǔ)疾病，每個疾病權(quán)重1～6分不等，累計之和為患者基礎(chǔ)疾病評分，結(jié)果為定量資料，評價效果精確。CCI評分可單獨從患者的病歷信息計算得到，使用方便、快捷、客觀。

1.3 資料收集方法

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由本課題組成員通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)收集患者臨床診療資料，通過面對面調(diào)查收集患者一般資料，評估患者衰弱狀況。本研究資料收集采用詢問式調(diào)查法，由研究者按照統(tǒng)一方式逐條詢問并記錄。本次共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷306份，有效回收率為98.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，多分類有序Logistic回歸分析影響糖尿病患者衰弱評分的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年2型糖尿病患者一般情況

本研究共調(diào)查310例患者，共306例患者完成所有資料收集并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。患者年齡60～94歲，平均（74.12±5.81）歲；男性150例（49.0%），女性156例（51.0%）；漢族296例（96.1%），少數(shù)民族10例（3.2%）；初中及以上學(xué)歷236例（77.1%）；退休前職業(yè)為體力勞動者125例（40.9%），非體力勞動者181例（59.2%）；非獨居者占絕大多數(shù)，有292例（95.4%），平均月收入在3 000元以上者有231例（75.9%），有醫(yī)保者262例（85.1%）。見表1。

本次調(diào)查中，確診合并糖尿病并發(fā)癥合并0或1種者130例（42.5%），合并2或3種并發(fā)癥患者138例（45.1%），合并≥4種并發(fā)癥患者38例（12.4%）；口服磺脲類降糖藥的患者64例（20.9%），格列奈類25例（8.2%），雙胍類110例（35.9%），噻唑烷二酮類3例（1.0%），α葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥154例（50.3%），二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）13例（4.2%）。見表1。

表1 患者的一般情況

續(xù)表1

2.2 老年2型糖尿病患者衰弱狀況

本次調(diào)查對象衰弱（FP得分≥3分）發(fā)生率為54.58%（167/306），衰弱前期者（FP得分1～2分）21.24%（65/306），非衰弱者24.18%（74/306），5個衰弱指標(biāo)的發(fā)生由多到少依次為：握力低257例（84.0%）、軀體活動量低184例（60.1%）、步行速度慢148例（48.4%）、自述疲乏124例（40.5%）、自然體重下降72例（23.5%）。

2.3 老年2型糖尿病患者衰弱的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：不同2型老年糖尿病患者的衰弱狀況在年齡、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、口服雙胍類降糖藥患者的比例、HbA1c水平、CRP水平、營養(yǎng)評分（MNA-SF）、BMI、Hb水平、ALB水平、CCI評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 老年2型糖尿病患者衰弱的Logistic回歸分析

根據(jù)既往文獻(xiàn)報道的老年2型糖尿病衰弱的影響因素，結(jié)合單因素分析結(jié)果，本研究以衰弱程度作為有序反應(yīng)變量，進(jìn)行多分類有序反應(yīng)變量Logistic回歸分析，將患者年齡、營養(yǎng)評分、CCI評分、糖化血紅蛋白水平、雙胍類降糖藥使用情況等指標(biāo)，納入多分類有序反應(yīng)變量Logistic回歸分析模型。（賦值情況：1=非衰弱，2=衰弱前期，3=衰弱；服用雙胍類降糖藥：否=0，是=1。其他指標(biāo)均以實際值納入）。結(jié)果顯示：年齡營養(yǎng)狀況，P=0.000）、糖化血紅蛋白水平（P=0.000）、CCI評分為老年2型糖尿病患者衰弱的影響因素。見表3。

表2 老年2型糖尿病患者的單因素分析

表3 老年糖尿病患者衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年2型糖尿病患者衰弱發(fā)生率為54.58%，衰弱前期為21.24%，提示老年糖尿病患者衰弱發(fā)生率處于較高水平。目前國外報道老年糖尿病患者的衰弱發(fā)生率為28.8%～60.9%[3，5]。發(fā)生率報道不一，可能與研究對象存在差異、采用不同的衰弱評估方法相關(guān)。國內(nèi)一項研究[9]顯示老年糖尿病患者中衰弱發(fā)生率為15.1%，衰弱前期發(fā)生率為37.7%，與本研究結(jié)果相比其衰弱發(fā)生率偏低，可能與該研究人群血糖控制嚴(yán)格、樣本例數(shù)較少、采用不同的衰弱評估工具相關(guān)。老年人的衰弱狀態(tài)常與慢性腎衰竭[10]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等[11]慢性非致死性疾病并存[1]。一項系統(tǒng)評價的結(jié)果[12]指出衰弱會增加糖尿病患者跌倒、損傷、入院、失能、死亡風(fēng)險，結(jié)合本研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視老年2型糖尿病患者衰弱狀況的篩查、評估。

本研究結(jié)果顯示，不同程度衰弱組患者的平均年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，既往研究[9]報道，與非衰弱和衰弱前期的老年2型糖尿病相比，衰弱的2型糖尿病患者年齡更高。本研究多分類有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡為老年2型糖尿病患者衰弱的影響因素，隨著生物學(xué)年齡增長，老年2型糖尿病患者機體各系統(tǒng)、組織儲備能力下降，因此發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加。老年糖尿病住院患者普遍存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，反映營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)：衰弱組、衰弱前期、非衰弱組3組患者比較，Hb水平及ALB水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且衰弱組平均水平最低，這與既往研究[13]的結(jié)果一致。Logistic回歸分析結(jié)果顯示營養(yǎng)狀況為老年2型糖尿病患者衰弱的影響因素，營養(yǎng)不良可使患者肌肉數(shù)量及力量下降、骨量丟失，體力活動減少、免疫功能失調(diào)，從而表現(xiàn)出肌力下降、體重降低、疲勞感等衰弱癥狀[14]。而2型糖尿病患者治療中嚴(yán)格控制飲食，使患者發(fā)生的營養(yǎng)不良風(fēng)險增加，血糖波動及低血糖發(fā)生風(fēng)險增加[15]，易導(dǎo)致衰弱發(fā)生。提示臨床對于糖尿病管理應(yīng)采取多學(xué)科合作，早期篩查、識別老年2型糖尿病患者的營養(yǎng)不良，制定個體化、綜合化的干預(yù)方式，進(jìn)行科學(xué)的慢性基礎(chǔ)疾病管理，可延緩衰弱的發(fā)生。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示營養(yǎng)狀況HbA1c水平為老年2型糖尿病患者衰弱的影響因素。國外研究顯示[16]，以HbA1c為衡量標(biāo)準(zhǔn)的高血糖與老年人肌肉功能下降有關(guān)，HbA1c≥8%會增加老年人肌肉減少癥的風(fēng)險。高血糖狀態(tài)可通過抑制骨骼肌細(xì)胞能量代謝而造成肌肉收縮障礙，引起肌肉功能下降[17]，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。由此提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者個體差異，采取措施積極控制老年2型糖尿病患者血糖水平。本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同衰弱程度患者的慢性并發(fā)癥數(shù)量、CCI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Logistic回歸分析結(jié)果顯示提示多病共存為老年2型糖尿病患者衰弱的影響因素。CCI[18]是基于研究慢性基礎(chǔ)疾病對預(yù)后的影響而提出的評分系統(tǒng)，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[19]、腫瘤[20]等與衰弱密切相關(guān)的疾病，該評分將患者的既往基礎(chǔ)疾病進(jìn)行量化，相比于慢性疾病數(shù)量，可更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的生存率或預(yù)后情況。多病共存可導(dǎo)致機體多系統(tǒng)功能減退，維持自身穩(wěn)態(tài)能力降低，老年糖尿病患者病情復(fù)雜合并癥多，且進(jìn)展快、預(yù)后差。心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一旦發(fā)生，難以逆轉(zhuǎn)，且進(jìn)展較快，是老年糖尿病的主要致殘、致死原因[2]。既往研究顯示，在糖尿病[21]和衰弱[22]患者體內(nèi)，均有低水平的炎癥反應(yīng)，如CRP升高，與本研究結(jié)果一致。衰弱是多因素、多系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，炎癥因子（IL-6、CRP、TNF-a）能直接和間接影響肌肉骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管及血液系統(tǒng)，導(dǎo)致衰弱發(fā)生[23]。提示老年2型糖尿病患者應(yīng)積極配合原發(fā)疾病的治療，控制血糖水平，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，從而降低衰弱發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，老年2型糖尿病患者中衰弱發(fā)生率高，高齡、營養(yǎng)狀況差、多病共存、高血糖狀態(tài)為老年2型糖尿病患者衰弱的影響因素。了解老年2型糖尿病患者衰弱的影響因素，尋求敏感的衰弱監(jiān)測指標(biāo)，有助于及時發(fā)現(xiàn)老年人衰弱狀態(tài)，有針對性地進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防及延緩衰弱的發(fā)生。衰弱的影響因素眾多，本研究為單中心橫斷面研究，分析影響因素存在一定的局限性。尚需大樣本前瞻性研究長期觀察，以進(jìn)一步研究老年糖尿病患者合并衰弱的影響因素。