臧雪鋒，丁良才，周曙俊，鄭鋒，朱濱

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 常州 213000）

膿毒癥是由于致病菌毒素進入血液循環(huán)，激活內(nèi)皮細胞等機體防御系統(tǒng)，釋放大量內(nèi)皮素、細胞因子、補體等炎癥介質(zhì)所導致的全身炎癥反應綜合征[1]。膿毒血癥常導致多器官功能衰竭，其中腎臟是最易受損的靶器官之一，是患者預后不良的獨立危險因素[2]。因此，保護膿毒血癥引起的急性腎損傷患者的腎臟是現(xiàn)今醫(yī)務人員工作的當務之急，蘇州大學附屬第三醫(yī)院采取在常規(guī)治療的基礎上進行胸腺五肽10 mg皮下注射，取得有效成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年12月本院因膿毒癥引發(fā)的急性腎損傷患者54例，隨機分為觀察組和對照組。對照組男女比例為11︰16，平均（45.1±9.7）歲；觀察組男女比例為13︰14，平均（44.6±11.2）歲。兩組患者在性別、平均年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均符合納入標準：①患者膿毒血癥符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病協(xié)會（ACCP/SCCM）的診斷標準[3-4]；②由膿毒血癥引起的急性腎損傷符合2012年提高腎臟病整體預后工作組（KDIGO）制定的KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南[5]；③患者入院時血肌酐（serum creatinine, Scr）＜707 μmol/L；④患者對此研究表示知情并同意。

1.2 試劑與儀器

酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELLSA）試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司），C反應蛋白（C reactive protein, CRP）試劑盒（上海信裕生物技術有限公司），降鈣素原（Procalcitonin, PCT）試劑盒及配套試劑盒（德國羅氏公司），流式細胞術配套試劑盒（美國BD公司），全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）。

1.3 評價指標

觀察治療前后兩組患者血清中腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor, TNF-α），白細胞介素10（Interleukin-10, IL-10），CRP，PCT，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+，Scr，血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN），記錄差異并進行比較分析。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 所有患者均予常規(guī)治療，內(nèi)容包括抗感染、機械通氣、營養(yǎng)支持等，觀察組患者在此基礎上進行胸腺五肽10 mg皮下注射，1次/d，持續(xù)1周。

1.4.2 檢測方法 在治療前后分別采集兩組患者下腔靜脈血5 ml，靜置20 min后，低溫下以3 000 r/min，離心10 min，分離血清后，將血清放置在EP管中-80℃保存待用。采用ELLSA試劑盒檢測血清中TNF-α和IL-10的濃度；采取膠乳增強免疫比濁法檢測CRP濃度；采電化學發(fā)光分析法羅氏全自動電化學發(fā)光分析儀檢測PCT濃度；采用流式細胞術（美國BD公司）檢測T淋巴細胞亞群CD3+細胞、CD4+細胞、CD8+細胞及CD4+/CD8+的比值[6]。在治療過程中由?？谱o士記錄監(jiān)測所有患者的尿量動態(tài)變化情況，采用全自動生化分析儀檢測Scr和BUN濃度。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以構成比表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的TNF-α和IL-10濃度

兩組患者治療前TNF-α和IL-10比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后TNF-α和IL-10比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的CRP和PCT濃度

兩組患者治療前CRP和PCT濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后CRP和PCT濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表2。

表1 兩組患者治療前后TNF-α和IL-10水平比較（n =27，pg/ml，±s）

表1 兩組患者治療前后TNF-α和IL-10水平比較（n =27，pg/ml，±s）

TNF-α IL-10治療前 治療后 治療前 治療后組別對照組 271.24±34.17 156.78±23.72 309.47±32.85 117.29±18.47觀察組 269.83±37.26 103.91±25.18 312.53±30.71 105.19±19.58 t值 1.782 2.493 1.831 2.140 P值 0.067 0.008 0.058 0.022

2.3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+細胞及CD4+/CD8+比值的比較

兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+細胞及CD4+/CD8+比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后CD3+、CD4+、CD8+細胞及CD4+/CD8+比值的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

2.4 兩組患者治療前后的Scr和BUN濃度

兩組患者治療前Scr和BUN濃度比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Scr和BUN濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表4。

表2 兩組患者治療前后CRP和PCT濃度比較（n =27，pg/ml，±s）

表2 兩組患者治療前后CRP和PCT濃度比較（n =27，pg/ml，±s）

PCT治療前 治療后 治療前 治療后對照組 174.26±68.45 141.76±48.67 28.45±3.17 23.74±1.97觀察組 168.87±57.86 112.45±37.19 26.84±4.21 19.16±1.53 t值 1.745 2.043 1.816 2.172 P值 0.069 0.025 0.059 0.021 CRP組別

表3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+細胞及CD4+/CD8+比值的比校（n =27）

表4 兩組患者治療前后Scr和BUN濃度比較（n =27，μmol/L，±s）

表4 兩組患者治療前后Scr和BUN濃度比較（n =27，μmol/L，±s）

BUN治療前 治療后 治療前 治療后對照組 186.12±3.15 147.58±1.67 12.41±2.53 9.71±1.84觀察組 187.21±2.97 135.71±1.48 13.72±2.19 8.02±1.38 t值 1.612 2.121 1.730 2.084 P值 0.078 0.022 0.071 0.023 Scr組別

3 討論

膿毒癥引發(fā)急性腎損傷的機制為：①膿毒癥作為一種炎癥反應，其釋放的過量炎癥因子造成腎血流動力學異常，引起腎缺血及灌注不足而損傷腎臟，且炎癥因子首要攻擊的靶細胞之一即腎臟內(nèi)皮細胞，其被激活后進一步促進炎癥因子的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)；②由于膿毒癥凝血功能異常，致使早期炎癥介質(zhì)的過度釋放，激活凝血系統(tǒng)及干擾抗凝血系統(tǒng)，致凝血功能失調(diào)；③細胞因子大量釋放，致使腎組織細胞的凋亡，使膿毒血癥引發(fā)急性腎損傷[7-8]。

TNF-α是一種主要來源于單核細胞和巨噬細胞的具有多種生物學活性的細胞因子，是重要的促炎因子并參與多種組織的再灌注損傷，而且主要在損傷的早期起作用[9]；膿毒癥過程中促炎因子釋放的同時還能反饋引起內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的釋放，其中IL-10是最具有代表性的因子之一，IL-10又稱細胞因子合成抑制因子，屬于T輔助細胞2類因子，由各種淋巴細胞產(chǎn)生，能間接或直接抑制炎癥反應[10]。本研究采取在常規(guī)治療的基礎上進行胸腺五肽10 mg皮下注射，1次/d，持續(xù)1周的治療方法，TNF-α及IL-10濃度均大幅降低，抑制膿毒癥時TNF-α促炎因子和IL-10等炎癥介質(zhì)的釋放，改善受損的免疫功能，起到了腎臟保護作用。

CRP為急性副反應蛋白，在多類疾病所致炎癥反應下，其含量均于病情初發(fā)期迅速提升，而當病情好轉(zhuǎn)后，其含量又呈現(xiàn)出顯著性下降趨勢[11]。PCT是甲狀腺C細胞分泌的糖蛋白，在正常狀況下表達量極微，病理狀態(tài)下的毒素、TNF-α及IL-10可誘導其水平升高，可作為反映細菌感染及非感染性全身炎癥的特異性指標[12]。本研究中，通過注射胸腺五肽，觀察組患者的CRP和PCT濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這說明胸腺五肽有效地降低了由膿毒血癥引起的急性腎損傷患者的全身炎癥，增強了炎癥介質(zhì)的清除效應，達到保護腎臟減少損傷的治療效果。

在胸腺中發(fā)育成熟的T淋巴細胞進入外周血中來介導細胞免疫，是體內(nèi)重要的免疫細胞并在機體免疫方面起著核心作用。根據(jù)T細胞不同的表面標記和功能可分為CD3+、CD4+、CD8+亞群[13]。本研究中，應用胸腺五肽治療，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+細胞及CD4+/CD8+的比值均高于對照組，這說明胸腺五肽對急性腎損傷患者進行免疫調(diào)節(jié)，提高膿毒癥患者的免疫功能，證實胸腺五肽在T細胞免疫障礙的治療作用。

Scr和BUN是急性腎損傷檢測的2個重要指標[14-17]。本研究中兩組患者治療前Scr和BUN濃度的比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者治療后Scr和BUN濃度的比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組低于對照組，證明胸腺五肽在治療過程中能有效地降低Scr和BUN水平，對膿毒癥引起的急性腎損傷患者的腎臟保護起到了有效作用。

綜上所述，胸腺五肽對膿毒癥引起的急性腎損傷患者的腎臟會起到有效的保護作用，有助于患者提高細胞免疫功能，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對提高由膿毒癥引起的急性腎損傷患者的治療效果有重要的臨床意義。