江帆，許建文，張莉，周增華，袁麗秀，付水生

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 疼痛科，廣西 南寧 530007）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨面退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的中老年人常見慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，55歲以上老年人KOA的發(fā)病率高達(dá)44%～70%，約10%的患者存在多種膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]。KOA一般表現(xiàn)為間歇性發(fā)作，病程長(zhǎng)且病情反復(fù)，臨床上尚無(wú)特別有效的治療方法，嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量。半導(dǎo)體激光（semiconductor laser, SCL）是治療KOA的常用物理治療手段，具有針刺、熱、光化學(xué)和電磁波效應(yīng)，使肌肉產(chǎn)生被動(dòng)節(jié)律收縮，促進(jìn)血液循環(huán)和體液調(diào)節(jié)，尤其是改善內(nèi)分泌功能和加速炎癥物質(zhì)吸收[4]。川芎嗪（tetramethylpyrazine,TMP）是中藥川芎的有效成分，具有抗腫瘤血管生成、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、抗血小板聚集和抗炎等作用[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，SCL穴位照射或TMP關(guān)節(jié)內(nèi)注射均可一定程度改善KOA患者的疼痛和功能障礙。本研究著重比較SCL穴位照射和/或TMP關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的療效、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及情緒、睡眠質(zhì)量改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性病例對(duì)照研究，選取2016年6月至2017年5月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的72例KOA伴有神經(jīng)病理性疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙的患者。入選的患者均自愿參與本研究，經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)科大一附院-倫理-20140192），并簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字法將72例患者隨機(jī)分為SCL激光穴位照射組（A組）、TMP關(guān)節(jié)內(nèi)注射組（B組）和SCL穴位照射聯(lián)合TMP關(guān)節(jié)內(nèi)注射組（C組），每組24例。3組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程和Kellgren-Lawrence X射線分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表 1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的有關(guān)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②同意并配合完成相關(guān)骨科和神經(jīng)功能檢查；③具有明顯膝關(guān)節(jié)疼痛即VAS≥5分；④無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及認(rèn)知障礙。

表1 3組患者一般臨床資料比較 （n =24）

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有重要臟器（心、肺、肝、腎等）器質(zhì)性病變、血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤；②已知的對(duì)TMP和透明質(zhì)酸鈉不耐受或過(guò)敏患者；③合并腦損傷或有精神意識(shí)障礙，難以配合檢查者；④膝關(guān)節(jié)急性外傷、急慢性化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)、滑膜結(jié)核；⑤穿刺部位感染；⑥近期服用非甾體類抗炎藥。

1.2 治療方法

①膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TMP：取丹參TMP（貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020959）2 ml膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，充分活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔[6]。②SCL穴位照射治療：采用SUNDOM-300 I型鎵鋁砷半導(dǎo)體激光治療儀，激光波長(zhǎng)810～830 nm，輸出功率0～3000 mW，照射功率1 200 mW，光斑直徑10 mm。A組患者按中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB-12346-90）《經(jīng)穴部位》（國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1990年發(fā)布，1991年實(shí)施）取下肢足陽(yáng)明胃經(jīng)犢鼻穴、梁丘、血海、雙膝眼和壓痛部位及上肢曲池、合谷、列缺、外關(guān)和尺澤穴位，SCL穴位照射靶穴位3 min，通斷方式輸入功率800 mW，通斷時(shí)間均為0.2～0.6 s點(diǎn)擊穴位，隔日1次，15次為1療程[9]。B組患者每個(gè)患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射丹參TMP注射液2 ml/次，每周注射1次，5次為1療程。C組患者每個(gè)患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射丹參TMP注射液2 ml/次，每周注射1次，5次為1療程；SCL穴位照射各靶穴3 min，通斷方式輸入功率800 mW，通斷時(shí)間均為0.2～0.6 s點(diǎn)擊穴位，隔日1次，15次為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)定 治療后3組患者均隨訪至少6個(gè)月，同時(shí)根據(jù)Lysholm 8項(xiàng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)分，無(wú)效：低于50分；好轉(zhuǎn)：50～69分；顯效：70～90分；治愈：91～100分。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)度評(píng)估 采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、上下樓梯和下蹲活動(dòng)等8項(xiàng)功能[9]。采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛[10]。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）采用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)中立位至最大屈曲位[6]。

1.3.3 影像學(xué)評(píng)估 通過(guò)股骨頭前后位和側(cè)位X射線測(cè)量各患者的矢狀股骨彎曲角度（sFBA）、股骨遠(yuǎn)端前皮質(zhì)軸與矢狀面機(jī)械軸角度（DACSMA）、股骨遠(yuǎn)端前皮質(zhì)軸與矢狀面遠(yuǎn)端解剖軸角度（DACSDAA）、矢狀面遠(yuǎn)端解剖軸與機(jī)械軸角度（SMADAA）、股骨干近端和遠(yuǎn)端節(jié)段中線角度（cFBA）、外翻角、髖膝踝角（HKA）、股骨長(zhǎng)度（LF）、股骨偏心距和股骨頸干角（FNS），具體測(cè)量方法參考文獻(xiàn)[11]。

1.3.4 睡眠質(zhì)量和情緒評(píng)估 分別采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HAD）進(jìn)行評(píng)估[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者療效比較

3組患者的有效率分別是83.3%、73.1%和93.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.135），見表2。

表2 3組患者療效比較 關(guān)節(jié)數(shù)（%）

2.2 3組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)度比較

所有患者治療后VAS評(píng)分、ROM和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均較治療前顯著改善。A組和B組患者治療后VAS評(píng)分、ROM和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與A組和B組患者比較，C組患者治療后的VAS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分降低，ROM角度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 3組患者影像學(xué)評(píng)估

A組和B組患者影像學(xué)檢測(cè)的各個(gè)角度參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組患者影像學(xué)檢測(cè)的各個(gè)角度參數(shù)較A組和B組患者減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但3組患者LF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表3 各組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)度比較（±s）

表3 各組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)度比較（±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與A組比較，P ＜0.05；3）與B組比較，P ＜0.05

VAS評(píng)分 ROM/（°） 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 24 6.4±1.8 2.6±0.51） 67.3±9.9 94.5±11.61） 40.4±6.1 72.7±6.31）B組 26 6.6±1.0 2.3±0.81） 69.3±9.8 98.6±9.11） 42.2±4.6 74.4±5.91）C 組 29 6.8±1.3 1.6±0.61）2）3） 65.7±12.1 109.3±17.11）2）3） 41.7±7.3 80.8±9.21）2）3）F值 0.520 12.694 0.665 8.311 0.564 9.142 P值 0.597 0.000 0.518 0.001 0.571 0.000組別 患膝關(guān)節(jié)數(shù)

2.4 3組患者治療后睡眠質(zhì)量、情緒評(píng)分和不良反應(yīng)比較

C組患者PSQI、HAD-A和HAD-B評(píng)分均較A組和B組患者降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A組和B組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者治療后局部腫脹疼痛、照射部位損傷和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 各組患者影像學(xué)評(píng)估

表5 3組患者治療后睡眠質(zhì)量、情緒評(píng)分和不良反應(yīng)比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，其病理表現(xiàn)是軟骨面磨損剝脫，軟骨下骨質(zhì)變性增生，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨間滑膜退行性病變和炎癥性滲出。受損關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液成分改變和異常增多，對(duì)滑膜及關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)保護(hù)作用減弱，影響關(guān)節(jié)周圍軟組織，使其充血水腫、增厚、黏連及攣縮，引起局部組織血液循環(huán)障礙、大量自由基產(chǎn)生、軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)破壞[13-15]。KOA患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)滑液含量、濃度、黏度及彈性均降低，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的能力下降，同時(shí)自身免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥因子及降解產(chǎn)物增加，激活膠原酶與金屬蛋白酶類，加重滑膜炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)軟骨的破壞[16]。本研究采用SCL穴位照射和/或TMP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCL穴位照射聯(lián)合TMP關(guān)節(jié)內(nèi)注射可有效改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者睡眠質(zhì)量和情緒。

SCL是臨床上治療KOA的常用物理治療方法，具有熱、電磁、光化學(xué)及機(jī)械等效應(yīng)，且有方向性強(qiáng)、亮度高和相干性好等特性。通過(guò)SCL刺激相應(yīng)的穴位和經(jīng)絡(luò)，可起到中醫(yī)“針刺”和“灸”的作用，故SCL穴位照射有光針之稱[17]。研究發(fā)現(xiàn)[18]，SCL可激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，加速血液循環(huán)并加快組織代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的排除，具有止痛、消炎及消腫的作用。TMP具有抗炎抗氧化、擴(kuò)張血管和降低血管阻力的作用，從而提高肢體血流量和改善局部微循環(huán)；同時(shí)降低血小板表面活性和抑制血小板凝集，以預(yù)防血栓形成[19]。

本研究所有患者治療后VAS評(píng)分、ROM和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前顯著改善，提示SCL穴位照射和/或TMP關(guān)節(jié)內(nèi)注射均可一定程度上改善KOA患者的疼痛和功能障礙，尤其是聯(lián)合使用SCL穴位照射和TMP關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療KOA后膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙顯著改善。其機(jī)制可能有：①SCL穴位照射和TMP顯著改善膝關(guān)節(jié)周圍組織的血液循環(huán)，加快組織代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的排除；②協(xié)同2種治療方法的抗炎抗氧化作用，激活單核巨噬細(xì)胞，減少炎癥滲出和自由基生成；③SCL直接作用于感覺神經(jīng)末梢，降低神經(jīng)末梢興奮性，提高痛閾，并抑制致痛物質(zhì)合成；④TMP降低血小板表面活性和抑制血小板凝集。

聯(lián)合使用SCL穴位照射和TMP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射還可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的ROM和功能恢復(fù)，可能與SCL促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜炎癥的吸收，緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，加速關(guān)節(jié)軟骨代謝和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變等有關(guān)[20]。同時(shí)，TMP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可顯著降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)高壓，改善骨內(nèi)高壓下血液循環(huán)和糾正骨內(nèi)微循環(huán)及造血組織的病理狀態(tài)[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用SCL穴位照射和TMP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可改善患者的睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁，即PSQI、HAD-A和HAD-B評(píng)分降低，這可能與患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解和功能恢復(fù)有關(guān)。盡管X射線片上膝關(guān)節(jié)炎的解剖結(jié)構(gòu)并未改善，但研究結(jié)果提示聯(lián)合治療組患者影像學(xué)檢測(cè)的sFBA、DACSMA、DACSDAA、SMADAA、cFBA、外翻角、HKA、股骨偏心距和FNS較單獨(dú)使用SCL穴位照射或TMP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射患者減小，而這些指標(biāo)的異常增加反應(yīng)了膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)程度，聯(lián)合治療有更好的療效可能與恢復(fù)患者下肢力線從而減輕疼痛有關(guān)。各組患者局部腫脹疼痛、照射部位損傷和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)差異，則可能與操作人員熟練程度或入選患者個(gè)人體質(zhì)等有關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合使用SCL穴位照射和TMP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)ROM和功能恢復(fù)，改善患者睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁，但仍需進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性隨訪研究。