張 輝，成先義，周亞文，江國銀

（北京大學深圳醫(yī)院影像科DSA室，廣東 深圳 518000）

肝動脈灌注化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是不能手術(shù)切除肝癌患者的首選治療方法［1］。肝臟腫瘤易在肝內(nèi)發(fā)生廣泛的侵犯及轉(zhuǎn)移。明確肝內(nèi)所有腫瘤病灶并充分評估栓塞效果在介入治療過程中非常重要［2-3］。然而，傳統(tǒng)的DSA由于圖像顯示限制，不能準確判斷腫瘤的結(jié)構(gòu)、位置及血供情況，且不能完全評估碘油在整個病灶中的沉積情況。筆者在介入手術(shù)中行DynaCT檢查，以充分顯示病灶并評估栓塞效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3—12月在我院行介入栓塞治療術(shù)的患者39例，其中男25例，女14例；年齡38～79歲，平均58．5歲。其中原發(fā)性肝癌31例，轉(zhuǎn)移性肝癌8例。

1.2 儀器與方法 介入術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈；穿刺成功后導管置于肝總或肝固有動脈，先行DynaCT檢查，再行普通造影檢查，必要時行微導管超選擇性造影，根據(jù)檢查情況行碘油栓塞，栓塞結(jié)束后再行DynaCT檢查評估栓塞情況。DynaCT采用Siemens Artis dFa Artis ZIII Celling，選擇設置掃描程序 90 kV，8 s，0.5°/F，對比劑采用碘濃度30 mg/100 mL的碘海醇，對比劑濃度稀釋至 10～15 mg/100 mL，總量 20～30 mL，流率 3 mL/s，注射對比劑延遲2～3 s后曝光。采用軟組織算法行VR、MPR、MIP，層厚 5～10 cm。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)病灶比較 39例均順利完成介入手術(shù)，DynaCT檢查2例效果欠佳，其他均順利完成，圖像滿足介入需要。DynaCT造影發(fā)現(xiàn)病灶191個，DSA發(fā)現(xiàn)157個（表1）。3例因呼吸偽影影響DSA未明顯顯示，而DynaCT均可分辨，碘油栓塞后均有沉積。5例因二維DSA顯示病灶重疊造成判斷差異，而DynaCT均可清晰區(qū)別（圖1）。

表1 DynaCT與普通DSA病灶顯示情況 個

2.2 病灶供血情況及碘油沉積顯示 DSA和DynaCT對肝臟中央病灶供血血管均能較清晰顯示。35例病灶供血血管為肝動脈，3例起源于膈肌動脈，1例來源于腸系膜動脈。DynaCT經(jīng)三維VR或MIP可多平面顯示供血血管，DSA示8例因血管重疊不能清晰分辨，DynaCT重建后供血血管和分支均可清晰分辨。DSA和DynaCT均可評估碘油的沉積效果，病灶較大或重疊時，普通DSA評估不佳。DynaCT檢查發(fā)現(xiàn)5例病灶碘油沉積不完全，需追加栓塞。

3 討論

3.1 DynaCT檢查的優(yōu)勢 在肝癌介入治療中，需明確腫瘤的病灶數(shù)目及供血血管。當某些小病灶供血血管較小、血流較少時，普通DSA難以顯示，易造成病灶栓塞遺漏［4］。DynaCT采用平板DSA，利用C臂的旋轉(zhuǎn)運動和平板探測器采集數(shù)據(jù)，行三維重建后處理，可獲得類CT圖像及任意角度和平面的重建圖像。該重建圖像軟組織對比更明顯，對病灶結(jié)構(gòu)、大小、形態(tài)及鄰近組織關(guān)系顯示更優(yōu)異，對腫瘤供血血管的來源、走行、分布顯示更清晰，可更好地指導介入手術(shù)［5-6］。DynaCT示肝內(nèi)微小病灶的效果也強于MSCT［7］。 Meyer等［8-9］進一步分析了 C 臂 CT 對肝癌患者肝內(nèi)小病灶的辨別能力，認為C臂CT對≤2 cm病灶的診斷準確性顯著高于MSCT，而對＞2 cm病灶的診斷準確性比較無明顯差異。

DynaCT由于有較高的軟組織對比，可清晰顯示僅有少量對比劑的小肝癌病灶，有效避免栓塞遺漏。普通DSA由于是二維圖像，對肝癌復雜供血血管的顯示易受干擾，血管前后重疊及栓塞后碘油遮擋覆蓋，不利于進一步判斷和栓塞。DynaCT可行血管三維重建，更易區(qū)分病灶周圍迂曲的血管，并可評估碘油沉積效果，以便決定進一步超選擇栓塞治療。

3.2 DynaCT檢查的不足 DynaCT空間分辨力不高，且易受高密度物體的影響形成偽影。造影時使用高濃度對比劑，會使得較大血管內(nèi)及腫瘤內(nèi)部對比劑濃度過高，從而形成放射狀射線束硬化偽影。嚴重時可覆蓋血管和病灶周圍區(qū)域，影響小病灶的顯示。因此，與普通DSA不同，在DynaCT中使用稀釋濃度后少量的對比劑，即可顯示病灶又不會引起嚴重偽影影響診斷。在注射對比劑后延時2～3 s，可使肝臟實質(zhì)內(nèi)小血管及小病灶充分染色，提高病灶的顯示效果。

DynaCT由于技術(shù)原因，掃描時間較長。造影前囑患者充分訓練屏氣，防止呼吸運動造成運動偽影影響術(shù)中判斷。另外，由于目前設備及算法的原因，應將患者肝臟至于FOV中心，如偏離，則易產(chǎn)生畸變和偽影。

綜上所述，DynaCT掃描條件嚴格，圖像仍不能與普通CT相比，但其術(shù)中能快速實現(xiàn)類CT掃描，在小病灶顯示中更具優(yōu)勢，極大方便了介入手術(shù)，對肝臟腫瘤病變的診斷和治療具有重要意義。