郭樹農(nóng) ，張國(guó)慶 ，盧 超 ，李培玲 ，劉 峰

（1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽(yáng) 471002；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院影像科，河南 洛陽(yáng) 471000；3.河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院CT/MRI室，河南 洛陽(yáng) 471002）

內(nèi)生軟骨瘤又稱中央型軟骨瘤或孤立性內(nèi)生軟骨瘤，為良性透明軟骨腫瘤［1］，是一種起源于軟骨內(nèi)化骨的良性骨腫瘤，以手足短管骨多見［2］，四肢長(zhǎng)管骨及肩胛骨等不規(guī)則骨亦可發(fā)生。內(nèi)生軟骨瘤最常見的發(fā)病部位是手部短骨，占40%～65%；足部短管狀骨不如手部常見，僅占7%；發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨的內(nèi)生軟骨瘤，占25%［3-4］。根據(jù)發(fā)生部位分為髓腔型（起自骨髓腔）和皮質(zhì)型（起自骨皮質(zhì)）。根據(jù)病灶數(shù)目分為單發(fā)型和多發(fā)型。筆者收集2012年1月至2017年8月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)和病理確診的29例內(nèi)生軟骨瘤的影像學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例中，男16例，女13例；年齡13～65歲，平均23.8歲；病程1個(gè)月～4年，平均11個(gè)月。臨床表現(xiàn)為輕微疼痛22例，腫脹畸形13例，病理性骨折6例。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)送病理學(xué)檢查。

1.2 儀器與方法 25例行X線正位或正側(cè)位片，10例行CT掃描，3例行SPECT-CT掃描，4例行MRI掃描。X線掃描采用美國(guó)Kodak公司計(jì)算機(jī)X線成像（computed radiography，CR）系統(tǒng)。 CT 掃描采用美國(guó)Picker公司 PQ2000S螺旋 CT，層厚 2～5 mm，層距2～5 mm，分別以骨窗和軟組織窗進(jìn)行觀察。SPECTCT掃描采用Siemens Symbia-T6 SPECT-CT圖像融合系統(tǒng)對(duì)病變區(qū)行SPECT斷層掃描及同機(jī)CT掃描，掃描前 3～4 h靜脈注射99mTc-MDP 20 mCi，CT掃描層厚1.5 mm，層距0.9 mm，螺距1，使用Siemens Symbia-T6隨機(jī)圖像融合軟件進(jìn)行融合。MRI檢查采用美國(guó)Marconi公司1.5 T超導(dǎo)MRI成像儀，常規(guī)快速自旋回波序列 FSE T1WI（TR/TE 600 ms/1.1 ms），脂肪抑制序列 T2WI（TR/TE 2 000 ms/90 ms），層厚4.0 mm，層距 0.8 mm，矩陣 256×256，NEX 2 次，F(xiàn)OV 22.0 cm×20.0 cm，對(duì)病變部位行冠狀位、矢狀位、橫軸位掃描。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 手足短管骨23例，占79.3%，長(zhǎng)管骨4例，占13.8%，肩胛骨2例，占6.9%。單發(fā)24例，指骨13例（近節(jié)8例，中節(jié)3例，末節(jié)2例），掌骨5例，肱骨1例，股骨3例，肩胛骨2例；多發(fā)5例，掌指骨4例，趾骨1例；髓腔型20例，皮質(zhì)型9例。

2.2 X線表現(xiàn) X線檢查25例中，掌指短管骨20例，病灶表現(xiàn)為囊狀透亮區(qū)，內(nèi)有鈣化15例，無(wú)鈣化5例，呈點(diǎn)狀、斑片狀、簇集團(tuán)狀。肩胛骨2例，表現(xiàn)為膨脹性囊狀骨破壞，邊界欠清楚，內(nèi)有斑片狀鈣化及骨嵴影，病灶區(qū)骨皮質(zhì)變薄甚至溶解消失。肱骨1例，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)條狀密度減低影，邊界欠清楚，內(nèi)有散在點(diǎn)狀鈣化，骨皮質(zhì)變薄。股骨3例，其中1例表現(xiàn)為髓腔內(nèi)簇狀鈣化灶，邊界可見；1例表現(xiàn)為類圓形透亮影，邊界清晰，圍繞環(huán)形硬化邊，內(nèi)可見簇狀鈣化影；1例表現(xiàn)為髓腔內(nèi)類圓形低密影，邊界欠清楚，內(nèi)有散在斑點(diǎn)狀鈣化（圖1，2a）。

2.3 CT表現(xiàn) CT檢查10例中，短管骨7例，表現(xiàn)為髓腔或皮質(zhì)內(nèi)囊狀骨破壞，邊界清楚，多有硬化帶，病灶內(nèi)有斑點(diǎn)狀、沙礫狀或斑片狀鈣化，皮質(zhì)不同程度的膨脹變薄，呈蛋殼樣、篩孔樣改變或溶解消失，部分可見骨嵴影，無(wú)軟組織腫塊。肱骨1例表現(xiàn)為肱骨上段髓腔內(nèi)軟組織密度影，CT值40 HU，邊界較清楚，內(nèi)有沙礫樣鈣化，骨皮質(zhì)輕度變薄，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊影。股骨2例表現(xiàn)為股骨髓腔內(nèi)有團(tuán)狀不均勻鈣化影，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊影（圖 2b，3a）。

2.4 SPECT-CT表現(xiàn) SPECT-CT檢查3例中，股骨2例，肱骨1例，其中1例CT顯示右股骨粗隆間類圓形骨質(zhì)破壞，邊界清楚，邊緣呈環(huán)形硬化，內(nèi)為沙礫樣高密度影，骨皮質(zhì)規(guī)則、光整，未見明顯骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊影（圖4a）；其SPECT-CT融合圖像顯示右股骨粗隆間病灶區(qū)呈團(tuán)狀異常放射性核素濃聚（圖4b）。1例CT示右側(cè)股骨下段髓腔內(nèi)簇狀高密度鈣化影，其SPECT-CT融合圖像示左股骨大粗隆病灶區(qū)呈團(tuán)狀異常放射性核素濃聚。1例CT示右肱骨中上段內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)呈不規(guī)則膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，邊緣骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)見斑點(diǎn)狀高密度影，周圍骨質(zhì)硬化，未見明顯骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊影；其SPECT-CT融合圖像示病變區(qū)未見明顯異常放射性核素濃聚。

2.5 MRI表現(xiàn) MRI檢查4例均位于長(zhǎng)管骨，肱骨表現(xiàn)為髓腔內(nèi)條帶狀骨破壞，大小17 mm×95 mm，邊界清楚，形態(tài)及邊緣不規(guī)則，病變區(qū)信號(hào)不均勻，內(nèi)可見中等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣骨皮質(zhì)略顯變薄，周圍軟組織未見異常信號(hào)及骨膜反應(yīng)。股骨頸表現(xiàn)為股骨頸內(nèi)側(cè)圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2混雜信號(hào)影，大小13 mm×14 mm，邊界清楚，內(nèi)可見點(diǎn)狀低信號(hào)影，病灶周圍伴低信號(hào)環(huán)，周圍軟組織示稍長(zhǎng)T2信號(hào)影（圖3b）。股骨髁部表現(xiàn)為髓腔內(nèi)可見類橢圓形長(zhǎng)T1信號(hào)，邊界較清楚，邊緣可見扇貝樣改變，靜脈注射Gd-DTPA增強(qiáng)掃描病灶可見花邊樣強(qiáng)化影，邊界較清楚，其內(nèi)可見斑片狀未強(qiáng)化影。

3 討論

內(nèi)生軟骨瘤是一種起源于軟骨內(nèi)化骨的良性骨腫瘤，病因不明，病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，早期臨床表現(xiàn)不典型，可因局部輕微疼痛、無(wú)痛性畸形或外傷后病理性骨折就診。病變好發(fā)于掌指骨或趾骨等短管骨，股骨、肱骨等長(zhǎng)管骨次之，肩胛骨等不規(guī)則骨亦可發(fā)病。內(nèi)生軟骨瘤瘤體來(lái)源于骺端生長(zhǎng)板內(nèi)發(fā)育不良的軟骨組織，由軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)組成，軟骨細(xì)胞排列呈分葉狀位于軟骨基質(zhì)的陷窩中，可見黏液樣變性、鈣化或骨化［5］。

內(nèi)生軟骨瘤早期X線表現(xiàn)多不典型，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)特征性表現(xiàn)，病灶呈局限性透亮影，表現(xiàn)為圓形、類圓形、條帶狀或分葉狀，其內(nèi)可有不同程度的鈣化，其形態(tài)多樣，呈點(diǎn)狀、沙礫狀、斑片狀、簇集團(tuán)狀，并可見深入病灶內(nèi)的骨嵴，病灶區(qū)邊界清楚或模糊，可環(huán)繞以硬化邊。 資料［4，6］表明，發(fā)生于長(zhǎng)骨的內(nèi)生軟骨瘤在X線片上一般不如短骨內(nèi)生軟骨瘤典型，本組發(fā)生在短管骨及不規(guī)則骨的病灶多膨脹明顯，呈扇貝征，骨皮質(zhì)可呈蛋殼樣，甚至部分溶解消失，而長(zhǎng)管骨多無(wú)明顯膨脹，僅骨皮質(zhì)變薄改變，病變區(qū)無(wú)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。CT表現(xiàn)呈囊狀圓形、類圓形或分葉狀軟組織密度影，CT值多為30～50 HU，密度等或略低于肌肉，可見典型的斑點(diǎn)狀、沙礫狀、斑片狀鈣化，局部骨皮質(zhì)可輕度變薄或極度膨脹呈蛋殼樣，可出現(xiàn)篩孔樣變，甚至溶解缺失，病灶邊緣光整，圍繞高密度硬化邊，可見深入病變骨嵴影，增強(qiáng)掃描低密度區(qū)稍強(qiáng)化［7］，無(wú)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。SPECT-CT是以病變部位血供及骨質(zhì)代謝活躍程度等功能變化為基礎(chǔ)，病變部位血供、骨代謝等一旦發(fā)生改變，骨顯像即可發(fā)生異常［8］。在血供豐富、骨代謝活躍區(qū)域放射性核素會(huì)出現(xiàn)異常濃聚。3例SPECT-CT檢查中2例病變區(qū)呈異常放射性核素濃聚，提示病變區(qū)骨代謝旺盛，病灶處于活躍狀態(tài)，1例病變區(qū)無(wú)異常放射性核素濃聚，提示病灶處于穩(wěn)定靜止?fàn)顟B(tài)。內(nèi)生軟骨瘤內(nèi)富含透明軟骨基質(zhì)，水分子含量與黏多糖成分比值很高，形成獨(dú)特的MRI表現(xiàn)［9］，MRI表現(xiàn)為髓腔內(nèi)圓形、類圓形、條帶狀異常信號(hào)影，邊界清楚，圍繞長(zhǎng)T1短T2低信號(hào)環(huán)，內(nèi)信號(hào)較混雜，呈不均勻低或等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制序列為明顯高信號(hào)，并混雜點(diǎn)狀低信號(hào)影，周圍可伴軟組織水腫，但無(wú)軟組織腫塊。

內(nèi)生軟骨瘤需與以下疾病鑒別：①骨纖維異常增殖癥，病灶多位于髓腔內(nèi)，呈囊狀磨玻璃樣透亮影，少數(shù)有不規(guī)則鈣化，病灶邊界清楚，病變區(qū)骨干可彎曲變形，無(wú)骨膜反應(yīng)。②骨囊腫，病灶多為中心性生長(zhǎng)，呈卵圓形改變，其長(zhǎng)軸多與骨干平行，膨脹較輕，病灶內(nèi)密度較低且均勻，邊界清楚，無(wú)硬化邊。③上皮樣囊腫，病灶多發(fā)生于末節(jié)指骨遠(yuǎn)端，呈囊狀透亮影，內(nèi)無(wú)鈣化，長(zhǎng)軸與骨干一致，有不同程度膨脹，骨皮質(zhì)周圍無(wú)骨膜反應(yīng)。④軟骨母細(xì)胞瘤與內(nèi)生軟骨瘤相似，其內(nèi)可見鈣化，且硬化邊包繞。好發(fā)于青少年男性，腫瘤多發(fā)于四肢長(zhǎng)管骨的骨骺區(qū)，X線表現(xiàn)為骨骺區(qū)溶骨性破壞，周圍可見細(xì)的硬化緣，少見軟組織腫塊和病理性骨折。⑤骨梗死，病灶呈圓形、類圓形或不規(guī)則地圖樣硬化斑狀影，邊界欠清楚。⑥骨巨細(xì)胞瘤，多發(fā)生在長(zhǎng)管骨骨端，為中央或偏心性溶骨性破壞，膨脹明顯，可穿越骺線侵及干骺區(qū)，病變周圍邊界清晰，周圍可見反應(yīng)性薄層骨殼，病灶內(nèi)常見骨脊突入。⑦低度惡性軟骨肉瘤，侵襲性強(qiáng)，生長(zhǎng)迅速，常見軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)、骨皮質(zhì)破壞，病灶范圍較大［10］。

綜上所述，內(nèi)生軟骨瘤具有典型特征性影像學(xué)表現(xiàn)，典型病例X線片結(jié)合臨床多可明確診斷，CT對(duì)其病灶內(nèi)微小鈣化發(fā)現(xiàn)率較高［9］，MRI可顯示病灶內(nèi)的軟骨成分，明確病灶范圍，提高診斷準(zhǔn)確性，而SPECT-CT能更進(jìn)一步從分子影像學(xué)層面反映病灶的細(xì)胞活躍程度，提高診斷的準(zhǔn)確性［11］，為臨床診療工作提供更準(zhǔn)確有效的診斷依據(jù)。