林友國(guó)，楊 焱，陳梅青

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院治未病科超聲診斷室，福建 福州 350004）

臨床常見(jiàn)雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓存在差異現(xiàn)象［1-2］。雙上肢壓差的形成提示外周血管疾病存在的可能，如果雙臂收縮壓差值 ＞ 20 mmHg（1 mm Hg=0．133 kPa）和（或）舒張壓之差值＞10 mmHg，應(yīng)進(jìn)一步檢查外周血管是否存在異常［3］。 也有學(xué)者［4］認(rèn)為外周血管疾病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄是形成右上肢低血壓的常見(jiàn)因素。本文以直徑狹窄率和狹窄處峰值流速（PSV）2個(gè)指標(biāo)對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈起始段＞50%狹窄進(jìn)行超聲評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月至2017年3月我院經(jīng)超聲檢查確認(rèn)的右鎖骨下動(dòng)脈起始段直徑狹窄率為50%～60%的46例患者作為觀察組，其中男26例，女 20例；年齡 57～83歲，平均（65.0±8.3）歲。對(duì)照組30例，其中男17例，女13例；年齡61～79歲，平均（67.0±6.5）歲；均排除Ⅱ型及Ⅲ型椎動(dòng)脈盜血綜合征，但28例為Ⅰ型（隱匿型即收縮末期流速低于舒張期流速但仍為入椎正向頻譜信號(hào)）椎動(dòng)脈盜血，18例椎動(dòng)脈血流頻譜正常。對(duì)照組右鎖骨下動(dòng)脈起始段直徑狹窄率＜50%，椎動(dòng)脈頻譜均正常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭L11-3，對(duì)于血管位置較深的受試者，由腹部探頭C5-2輔助完成檢查。患者取仰臥位，頭向左上偏轉(zhuǎn)，充分暴露右胸鎖關(guān)節(jié)及右鎖骨上區(qū)。

1.2.2 直徑狹窄率測(cè)量法 測(cè)量右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄處最小寬度垂直內(nèi)徑d，后在遠(yuǎn)端約2 cm處測(cè)量垂直內(nèi)徑D，直徑狹窄率=（D-d）/D×100%。此為改良后的傳統(tǒng)直徑狹窄率測(cè)量法，垂直內(nèi)徑是指垂直于血管長(zhǎng)軸的內(nèi)徑（圖1，2）。

1.2.3 血流頻譜參數(shù) 于觀察組患者的垂直內(nèi)徑d處測(cè)量脈沖多普勒收縮期PSV1。頻譜測(cè)量角度小于60°。對(duì)照組均測(cè)量右鎖骨下動(dòng)脈起始段收縮期PSV2，右鎖骨直動(dòng)脈起始段狹窄處PSV測(cè)量法見(jiàn)圖1，3。

1.2.4 肱動(dòng)脈收縮壓測(cè)量 患者取坐位，安靜休息10 min，肘部與心臟處于相同水平。由2臺(tái)歐姆龍電子血壓計(jì)（歐姆龍大連有限公司生產(chǎn)）同步測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓，捆綁的袖帶下緣距肘窩2～3 cm處，間隔10 min，同步測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓3次，取平均值作為測(cè)量結(jié)果，比較雙側(cè)上肢肱動(dòng)脈收縮壓差值。血壓差值＞20 mmHg為陽(yáng)性，≤20 mmHg為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示。2組PSV比較采用成組t檢驗(yàn)。以雙上肢收縮壓差值＞20 mmHg為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)ROC曲線綜合評(píng)價(jià)并比較PSV與直徑狹窄率的診斷準(zhǔn)確度，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組PSV1符合正態(tài)分布（Z=0.781），為（131.0±9.6）cm/s，單側(cè) 95%PSV 下限為 115 cm/s。 對(duì)照組PSV2 為（81.0±8.6）cm/s，符合正態(tài)分布（Z=0.486），觀察組狹窄處收縮期PSV比對(duì)照組快（t=23.033，P=0.000）。

觀察組35例右上肢肱動(dòng)脈壓較左上肢肱動(dòng)脈壓低20 mmHg以上，陽(yáng)性率76.1%。以電子血壓計(jì)測(cè)量結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)（狀態(tài)變量），以PSV1和直徑狹窄率為觀察指標(biāo)（檢驗(yàn)變量）行ROC曲線分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 觀察組峰值流速（PSV1）與直徑狹窄率的曲線下面積

收縮期PSV1用于判斷雙側(cè)上肢血壓差值＞20 mmHg有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PSV1越高，雙側(cè)上肢血壓差值＞20 mmHg（左上肢血壓大于右上肢血壓）的可能性越大。直徑狹窄率曲線下面積0.870，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤0.057，漸近P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再對(duì)兩ROC曲線下面積進(jìn)行比較［Z=（面積1-面積2）/√標(biāo)準(zhǔn)誤 12+ 標(biāo)準(zhǔn)誤 22］，Z=-0.515，即∣Z∣=0.515，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在判斷雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓差值＞20 mmHg方面，直徑狹窄率與收縮期PSV的準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

右鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征常因右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄或無(wú)名動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致雙上肢血壓存在明顯差值，在虹吸作用下，引起右側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行（離顱），進(jìn)入右鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，代償性減輕右上肢缺血癥狀。因此，右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄成為右上肢低血壓的常見(jiàn)病因。DSA是公認(rèn)的盜血綜合征的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法無(wú)法評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)及其病因，且無(wú)法顯示血管內(nèi)中膜厚度及其斑塊影像，因此對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄程度的評(píng)估有無(wú)法克服的局限性，也限制了其臨床應(yīng)用價(jià)值。MRA能夠清晰顯示血管腔影像，并能評(píng)價(jià)血管腔的狹窄程度，但價(jià)格昂貴，且不易評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)情況，也限制了其臨床應(yīng)用價(jià)值。頸部血管超聲檢查是診斷右鎖骨下動(dòng)脈盜血的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、方便、實(shí)時(shí)、價(jià)廉、可重復(fù)使用的優(yōu)勢(shì)，能實(shí)時(shí)觀察血管內(nèi)中膜及其斑塊情況，通過(guò)測(cè)量頻譜實(shí)時(shí)顯示血流動(dòng)力學(xué)變化情況，并能評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度。

狹窄是否影響血流動(dòng)力學(xué)及影響程度，由以下因素決定：①狹窄部位的長(zhǎng)度；②狹窄管腔的不規(guī)則程度及其形態(tài)，如突然狹窄或逐漸狹窄；③狹窄殘余管腔的大小，即殘余有效面積和正常管腔面積的比率；④狹窄遠(yuǎn)端的阻力，包括動(dòng)靜脈的壓力梯度。本研究觀察組右鎖骨下動(dòng)脈起始段中度狹窄必然影響?yīng)M窄處血流動(dòng)力學(xué)。相關(guān)研究［5］表明，鎖骨下動(dòng)脈狹窄引起狹窄處收縮期PSV增加。通常情況下，動(dòng)脈主干狹窄或閉塞后，可能因側(cè)支循環(huán)的建立和外周血管阻力減小，肢體血流灌注也可能維持正常（這種情況在下肢動(dòng)脈閉塞后最常見(jiàn)）。所以，測(cè)量收縮期PSV比測(cè)量血流量能更好地評(píng)價(jià)狹窄的存在及狹窄程度。本研究患者均無(wú)明顯椎動(dòng)脈盜血綜合征，原因是隱匿型盜血提示鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重狹窄，完全型或部分型提示有重度狹窄或閉塞［6］。本研究旨在評(píng)價(jià)右鎖骨下動(dòng)脈起始段存在引起流速改變的最小狹窄，認(rèn)為＞50%的狹窄可引起PSV明顯增加；采用狹窄處收縮期PSV與對(duì)照組相同部位的PSV進(jìn)行比較（t檢驗(yàn)），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，認(rèn)為狹窄處PSV＞115 cm/s，提示中度狹窄的存在。

右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄所造成的血流動(dòng)力學(xué)改變，主要臨床表現(xiàn)與右上肢缺血相關(guān)?；紓?cè)上肢缺血的臨床表現(xiàn)包括上肢活動(dòng)后出現(xiàn)麻木、無(wú)力感，休息后癥狀改善，以及上肢疼痛、感覺(jué)異常，患側(cè)肢體的收縮壓比健側(cè)低20 mmHg以上，患側(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈的搏動(dòng)可能減弱或消失［7］。本研究采用收縮壓，是因收縮壓較舒張壓更敏感，相關(guān)研究［8］表明，83%的患者患側(cè)收縮壓小于健側(cè)20 mmHg，而僅33%患側(cè)舒張壓小于健側(cè)20 mmHg。本研究以收縮壓減小為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)價(jià)直徑狹窄率與PSV用于判斷收縮壓差值超過(guò)20 mmHg的診斷效能，并認(rèn)為2個(gè)指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確度無(wú)明顯差別。但右鎖骨下動(dòng)脈起始段測(cè)量可能受管腔形態(tài)及鎖骨遮擋的影響，使測(cè)量不準(zhǔn)確，而狹窄處的PSV為單一指標(biāo)，易于測(cè)量，更易實(shí)現(xiàn)對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈起始段＞50%狹窄的判斷。

綜上所述，超聲通過(guò)測(cè)量右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄處PSV和直徑狹窄率可判斷右鎖骨下動(dòng)脈起始段＞50%的狹窄。由于PSV的測(cè)量更易于操作，推薦將其作為主要的超聲評(píng)價(jià)法，并以115 cm/s作為其判斷界點(diǎn)。