肖輔國 ，潘自來 ，，張 歡 ，徐敬慈 ，饒 敏 ，陳小勇

（1.上海交通大學研究生院醫(yī)學院分院 瑞金醫(yī)院影像教研室，上海 200025；2.上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院北院放射科，上海 201821）

根據(jù)CT上肺結(jié)節(jié)是否完全遮蓋肺實質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)與亞實性結(jié)節(jié)。亞實性結(jié)節(jié)是指CT圖像上含磨玻璃密度成分的結(jié)節(jié)，分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)，可見于肺腺癌、炎癥、出血、異位組織、霉菌感染、局灶性間質(zhì)纖維化等［1］。2011年國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科協(xié)會及歐洲呼吸學會（IASLC/ATS/ERS）將肺腺癌分為浸潤前病變［非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）］、微浸潤性腺癌（micro invasive adenocarcinoma，MIA）、浸潤性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）及變異型浸潤性腺癌4種類型，每種組織學又分為黏液性和非黏液型，已不再采用細支氣管肺泡癌概念［2］。因此，原有的影像診斷不能很好的對應新的病理分類，為外科及腫瘤科提供的信息不全面，無明確的影像特征作為手術(shù)指征。臨床對患者采取化療與生物治療手段的時機不能精確把握，相關(guān)影像研究結(jié)論對預后的評估在臨床仍存在爭議。目前國內(nèi)僅少數(shù)大型醫(yī)療機構(gòu)采用多學科聯(lián)合診治（multiple disciplinary team，MDT）模式進行肺亞實性結(jié)節(jié)的診治、評估，在肺亞實性結(jié)節(jié)的診斷中，還難以依據(jù)影像特征做到病理級別的診斷［3］，這就需要更多的樣本研究以發(fā)現(xiàn)新病理分類對應的特征性影像表現(xiàn)，以促進影像學科的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析瑞金醫(yī)院2012年12月至2017年4月經(jīng)手術(shù)及病理證實的肺腺癌133例，其中男73例，女60例；年齡35～85歲。直徑＜3 cm，且CT表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)。133例中，AAH 11例，AIS 35例，MIA 40例，IPA 47例。

1.2 儀器與方法 采用 Toshiba 64層或GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT機進行掃描?；颊呷⊙雠P位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：120 kV，80～100 mA，采集層厚 1.25 mm，重建層厚1.25 mm，間隔0.625 mm。雙窗顯示，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-600 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU）。

1.3 圖像分析 將圖像數(shù)據(jù)傳至PACS后處理工作站，由2名有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師分別提取病灶特征，有異議時共同討論。在薄層肺窗軸位圖像上測量結(jié)節(jié)的最長徑作為結(jié)節(jié)的大??；測量結(jié)節(jié)最大層面的CT值（包括結(jié)節(jié)軸位最大層面所有面積，并避開大血管、支氣管）作為密度；病灶形態(tài)分為類圓形與不規(guī)則形；結(jié)節(jié)邊緣弧形結(jié)構(gòu)歸為分葉征，周邊放射線樣影且較直有力者歸為毛刺，與胸膜相連并有胸膜牽拉凹陷的線樣結(jié)構(gòu)歸為胸膜凹陷征，介于毛刺與分葉的較粗而鈍的結(jié)構(gòu)歸為棘突征，結(jié)節(jié)內(nèi)未被填充的含氣腔歸為空泡征，結(jié)節(jié)內(nèi)有支氣管穿行或支氣管部分被其他組織填塞者歸為支氣管改變，結(jié)節(jié)導致血管增粗、糾集者歸為血管集束征，統(tǒng)計并做好記錄。

1.4 病理學診斷 病灶完整取材后石蠟包埋切片，經(jīng)HE染色后由2名高年資病理醫(yī)師觀察討論得出病理結(jié)果，按照2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌標準進行分類［2］。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件對所提取特征數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料行Spearmanχ2檢驗，并經(jīng)Bonferroni校正，不滿足條件時采用Fisher確切概率法檢驗；計量資料采用單因素方差分析。對密度及大小采用逐步判別法分析其影響性大小。比較不同病理腺癌的一般情況與影像特征，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料（表1） 133例中男女發(fā)病率未見明顯差異（χ2=12.000，P＞0.05）。 隨著年齡增大，結(jié)節(jié)的病理亞型級別增高（P＜0.05）。133例中，32例位于右肺上葉，12例位于右肺中葉，28例位于右肺下葉，28例位于左肺上葉，33例位于左肺下葉，各肺葉間發(fā)病率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 MSCT征象統(tǒng)計分析（表1，圖1～4） 病灶的血管集束征、形態(tài)（類圓形、不規(guī)則形）在4組病理亞型間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。病灶的分葉、瘤-肺界面是否毛糙、空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、支氣管改變、棘突征、實性成分在4組病理亞型間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），隨著病理級別的升高，各征象出現(xiàn)率增加，實性成分增加。經(jīng)兩兩比較后（Bonferroni校正）發(fā)現(xiàn)，分葉在AIS與MIA 間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.223，P＞0.05），毛刺、棘突在AAH與AIS間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），空泡征、實性成分在AAH與AIS間差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

2.3 密度與大小的統(tǒng)計分析（表1） 密度在AAH與AIS 2組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.973）；在MIA與AAH、IPA與AAH，MIA與AIS、IPA與AIS間差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。 大小在 AAH、AIS、MIA 3組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而IPA與AAH、AIS、MIA 間差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。經(jīng)判別分析發(fā)現(xiàn)，密度對病理亞組的判別作用大于大小的作用，其標準化典型區(qū)別函數(shù)系數(shù)為0.790和0.448。

表1 各病理分型的一般資料及CT特征

3 討論

本研究觀察分析了表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)肺腺癌的形態(tài)學特征與密度、大小2個定量因素，論證它們與2011年國際新病理分類的相關(guān)特性。在AIS、MIA、IPA組，隨著病理級別的升高，空泡、棘突、支氣管改變、胸膜凹陷、毛刺征增多，瘤-肺界面毛糙的數(shù)目增多，實性成分增加，密度增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。AAH與AIS在空泡、支氣管改變、毛刺、棘突、密度、大小、血管集束征指標上的差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞ 0.05），與以往研究［4-5］相同，可能因為在早期階段，肺泡細胞以異型性改變?yōu)橹?，無基質(zhì)侵犯，生長局限，雖異型性細胞數(shù)目、程度有所差別，但從AAH至AIS階段，細胞體積增大仍不明顯，數(shù)目存在差異，在觀察統(tǒng)計測量較小結(jié)構(gòu)或特征時誤差偏大，此外，到目前為止，仍無研究說明AAH是否向AIS進展，AAH與AIS仍有可能是2種無相關(guān)性的病理類型［2］。分葉在AIS與MIA間差異無統(tǒng)計學意義，可能因為在AIS進展至MIA階段，細胞以貼壁生長為主，細胞體積增大，少量細胞開始侵犯基質(zhì)，具備侵襲性和破壞性，但分葉特征主要以結(jié)節(jié)體積增大及小葉間隔阻斷為主要影響因素［6］；結(jié)節(jié)體積主要決定于細胞體積，單因素方差分析表明，AIS與MIA在大小這個指標上差異無統(tǒng)計學意義，可能在AIS到MIA階段體積增大程度較小，部分結(jié)節(jié)仍表現(xiàn)為無分葉。從病理學角度看，肺腺癌相對于肺鱗癌來說是一種具有一定侵襲性、破壞性較低的惡性腫瘤［7］，主要發(fā)生于IPA階段，侵襲性多表現(xiàn)為局部，以小葉間隔蔓延為主，影像上主要表現(xiàn)為棘突與毛刺征；小葉間隔破壞程度較鱗癌低而主要表現(xiàn)為阻隔作用，與體積增大一起決定了IPA階段易觀察到分葉征。由于肺腺癌生物學上生長較緩慢，倍增時間長［8-9］，腫瘤長時間維持類圓形的形態(tài)。本研究表明，血管集束征在4組間差異無統(tǒng)計學意義，與以往文獻［4］報道不同，由于其供血動脈以支氣管動脈作為主要營養(yǎng)［10］，首先受影響的血管是參與供血的支氣管動脈，只有當腫瘤發(fā)生于更靠近近心端血管、營養(yǎng)豐富、生長較快、到后期有足夠侵襲性和破壞性時才易造成肺內(nèi)動靜脈的血管改變，主要表現(xiàn)為指向近心端的血管伴支氣管異常糾集、推移、血管增粗的血管集束征。

單因素方差分析表明，密度在AAH與AIS間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在AIS與 MIA、IPA間差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），可能從微浸潤階段開始，單位體積內(nèi)腫瘤細胞數(shù)目增加較顯著，細胞體積增大，破壞加重，壞死物質(zhì)及組織修復增加，實性成分較原位癌增加，導致結(jié)節(jié)密度增高明顯。本研究中各病理亞型在實性成分指標上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），AIS階段實性成分出現(xiàn)，MIA至IPA階段實性成分增加，與導致密度增高因素基本一樣，其主要因素是腫瘤局部生長浸潤明顯，腫瘤細胞間隙減少，破壞加重，或組織修復，纖維增生。本研究由于測量密度時包含了實性成分，所以密度、大小也代表了實性成分的多少。通過對密度、大小2個定量因素的逐步判別分析發(fā)現(xiàn)密度對亞實性結(jié)節(jié)的病理鑒別影響更顯著，也說明實性成分對亞實性結(jié)節(jié)的病理鑒別有重要作用。本文MIA階段的亞實性結(jié)節(jié)較AAH及AIS階段的結(jié)節(jié)數(shù)目明顯增多，且均出現(xiàn)實性成分，進行了臨床手術(shù)干預，與相關(guān)文獻和國際早期肺癌行動計劃的前瞻性研究［11-12］相似，說明在發(fā)展到MIA階段、有部分實性成分時，需引起臨床注意，及時治療干預，而在AAH與AIS階段無實性成分時可行CT檢查隨訪。

總之，在MSCT圖像上，表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)的肺腺癌在各病理亞型間的影像特征具有差異性，主要是 AAH、AIS與MIA、IPA間的差異，除血管集束征、是否類圓形外，密度、大小、邊緣特征，有無空泡征、支氣管改變、胸膜凹陷征、實性成分，瘤-肺界面是否毛糙對診斷有幫助，可綜合亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)的各影像特征推測其病理階段，指導隨訪與臨床治療。本研究的不足：例數(shù)較少，主要是AAH與AIS例數(shù)較少；密度測量可能存在誤差。