劉璟怡，盛 蕾，馬 玉

（1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬肥城醫(yī)院 肥城市人民醫(yī)院影像科，山東 肥城 271600；2.山東省泰安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，山東 泰安 271000；3.山東省榮軍總醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250000）

肛瘺是由感染的肉芽組織排列的一條管道，將肛管或直腸連接到肛門周圍的皮膚，發(fā)生率為1/1 000［1］，給患者帶來很大的痛苦。 目前，主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)中對(duì)內(nèi)口的遺漏易致肛瘺復(fù)發(fā)［2］。因此，瘺管的手術(shù)成功率取決于術(shù)前對(duì)瘺管尤其是內(nèi)口部位的準(zhǔn)確評(píng)估。MRI具有軟組織對(duì)比效果好及多方位、多序列成像等優(yōu)勢，近年來已被廣泛應(yīng)用于肛瘺的術(shù)前診斷［3-5］。本文主要研究PDWI抑脂序列與DWI序列對(duì)診斷肛瘺分型的準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)內(nèi)口的檢出率，從而指導(dǎo)臨床手術(shù)治療，減少肛瘺復(fù)發(fā)，減輕患者的痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016—2018年肥城市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的48例肛瘺，男44例，女4例；平均年齡36歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 1.5 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，體部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，磁場中心定位于恥骨聯(lián)合。MRI檢查前無需腸道準(zhǔn)備，排空膀胱即可。

軸位和冠狀位掃描分別垂直和平行于肛管的長軸。 軸位 T1WI：TR/TE 744 ms/11 ms，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm～35 cm×35 cm，矩陣 288×384，層厚 3 mm，層距0.6 mm。 軸位、冠狀位T2WI：TR/TE，4 970 ms/76 ms，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm～35 cm×35 cm，矩陣336×448，層厚3 mm，層距0.6 mm。 軸位T2WI FS、冠狀位T2WI FS序列：TR/TE 5 591.5 ms/107 ms，5 620 ms/108 ms，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm～38 cm×38 cm，矩陣288×384，層厚3 mm，層距0.6 mm。軸位DWI：TR/TE 5 800 ms/61 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣300×384，層厚 4 mm，層距 0.6 mm。 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列：TR/TE分別為2 500 ms/33 ms、4 000 ms/101 ms，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm～30 cm×30 cm，矩陣288×384，層厚3 mm，層距0.6 mm。

1.3 圖像分析 由2名有肛周影像經(jīng)驗(yàn)且工作10年以上的醫(yī)師閱片。在結(jié)合常規(guī)軸位T1WI，軸冠狀T2WI圖像基礎(chǔ)上，第1位醫(yī)師獨(dú)立分析軸冠狀位PDWI抑脂序列圖像，第2位醫(yī)師獨(dú)立閱片分析軸位DWI圖像。遵循雙盲原則，觀察記錄瘺管的分型、數(shù)目及瘺管內(nèi)口位置，并評(píng)價(jià)內(nèi)口的清晰度。肛瘺的分型依據(jù)Parks分型法［6］分為4種：括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型及括約肌外型。對(duì)內(nèi)口清晰度的評(píng)價(jià)采用 5分［7］：1分，內(nèi)口顯示很差，無法分辨細(xì)節(jié)；2分，內(nèi)口顯示不清，但根據(jù)瘺管走行，內(nèi)口局部信號(hào)與周邊黏膜的信號(hào)存在細(xì)微差別，可推斷；3分，內(nèi)口局部信號(hào)與周邊黏膜的信號(hào)存在一些差別，基本可診斷；4分，內(nèi)口局部信號(hào)明顯高于周圍黏膜及肌肉的信號(hào)，內(nèi)口較清晰，診斷信心較高；5分，內(nèi)口局部呈明顯高信號(hào)，呈典型圓點(diǎn)狀表現(xiàn)，診斷明確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件，軸冠狀位PDWI抑脂序列與軸位DWI對(duì)內(nèi)口顯示的準(zhǔn)確率、清晰度評(píng)分及對(duì)肛瘺分型的準(zhǔn)確率行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 48例手術(shù)共發(fā)現(xiàn)瘺管50個(gè)，內(nèi)口51個(gè)，軸位、冠狀位PDWI抑脂序列發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口陽性50個(gè)，陰性1個(gè)，檢出率98.0%；軸位DWI發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口陽性44個(gè)，陰性7個(gè)，檢出率86.3%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列與軸位DWI對(duì)肛瘺分型診斷準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表 1，圖 1，2）。

表1 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列及軸位DWI診斷的50個(gè)肛瘺分型與術(shù)后確診對(duì)照

2.3 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列與軸位DWI顯示內(nèi)口清晰度的評(píng)分見表2（圖3），軸位、冠狀位PDWI抑脂序列顯示內(nèi)口清晰度均優(yōu)于軸位DWI（均P＜0.05）。

表2 軸位、冠狀位PDWI抑脂及軸位DWI對(duì)肛瘺內(nèi)口顯示的評(píng)分 個(gè)

3 討論

肛瘺是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫破潰或切口引流的后遺病變。肛瘺與膿腫是疾病的2個(gè)階段，肛瘺多發(fā)生在成年男性，女性少見。目前肛瘺的治療以手術(shù)為主，而手術(shù)的關(guān)鍵在于確定肛瘺分型、找準(zhǔn)內(nèi)口位置，因此術(shù)前對(duì)肛瘺分型及內(nèi)口的評(píng)估至關(guān)重要。已證明常規(guī)瘺管造影、超聲檢查和CT對(duì)肛瘺的評(píng)估是不夠的［8］。MRI在肛瘺評(píng)估中的作用已得到公認(rèn)［9］，Buchanan 等［10］認(rèn)為 MRI 對(duì)肛瘺內(nèi)口定位的準(zhǔn)確率為97%，明顯優(yōu)于臨床檢查和直腸腔內(nèi)超聲檢查。增強(qiáng)T1WI抑脂序列顯示內(nèi)口最好，但需注射對(duì)比劑，且費(fèi)用較高［10-11］，而張蓮等［7］研究發(fā)現(xiàn)PDWI抑脂序列與增強(qiáng)T1WI抑脂序列對(duì)肛瘺內(nèi)口的定位診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究使用PDWI抑脂序列替代增強(qiáng)T1WI抑脂序列對(duì)肛瘺的分型及內(nèi)口進(jìn)行研究。 另外，Dohan等［12］研究表明，DWI對(duì)肛周膿腫的診斷敏感性和特異性高，有助于區(qū)分膿腫和炎性腫塊。DWI顯示瘺管比T2WI更明顯［13］。但目前尚無PDWI抑脂序列與DWI對(duì)肛瘺檢測的比較研究，因此本研究選擇這2個(gè)序列對(duì)肛瘺的分型及內(nèi)口檢出的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。

3.1 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列及軸位DWI診斷肛瘺內(nèi)口的價(jià)值 本研究48例手術(shù)共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口51個(gè)，其中PDWI抑脂序列發(fā)現(xiàn)內(nèi)口50個(gè)，DWI發(fā)現(xiàn)內(nèi)口44個(gè)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，PDWI抑脂序列和DWI均對(duì)內(nèi)口有較高的檢出率，這也與 Dohan 等［12，14］的研究結(jié)果一致。 漏診內(nèi)口的原因：①當(dāng)有多個(gè)內(nèi)口存在時(shí)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)顯示較清晰的內(nèi)口后，易忽視其他更小且顯示欠清晰的內(nèi)口；②當(dāng)為復(fù)雜性肛瘺且周圍軟組織炎性反應(yīng)較重時(shí)，內(nèi)口易被滲出液所遮蓋，不易辨別。

本研究發(fā)現(xiàn)，PDWI抑脂序列在評(píng)價(jià)肛瘺內(nèi)口清晰度方面明顯優(yōu)于DWI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)肛瘺內(nèi)口含有較多膿液時(shí)，PDWI抑脂序列與DWI對(duì)其評(píng)分基本一致，均表現(xiàn)為明顯的圓點(diǎn)狀高信號(hào)影；當(dāng)瘺管內(nèi)口含膿液較少時(shí)，在PDWI抑脂序列上內(nèi)口仍可表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀或線狀高信號(hào)影，而DWI不能清晰顯示內(nèi)口位置，此時(shí)評(píng)分差異較明顯；當(dāng)有多個(gè)內(nèi)口時(shí)，PDWI抑脂序列能清晰顯示2個(gè)內(nèi)口的位置，而DWI通常僅能顯示其中1個(gè)內(nèi)口，分析原因可能是另一個(gè)內(nèi)口含膿液少或接近排空，而DWI是檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的成像方法，因此當(dāng)內(nèi)口膿液量較少或接近排空時(shí)，對(duì)內(nèi)口顯示較差。

3.2 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列及軸位DWI診斷肛瘺分型的價(jià)值 在對(duì)肛瘺分型的準(zhǔn)確率方面，軸位、冠狀位PDWI抑脂序列為92.0%，而軸位DWI為72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明軸冠狀位PDWI抑脂序列對(duì)肛瘺分型的準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于軸位DWI，尤其是PDWI抑脂序列的冠狀位對(duì)瘺管的整體走行顯示較清晰，呈明顯條狀高信號(hào)影，且能較準(zhǔn)確判斷瘺管走行與括約肌的關(guān)系。DWI對(duì)瘺管分型準(zhǔn)確率較低的主要原因是：DWI對(duì)肛管周圍肌肉的分辨力較差，不能明確瘺管與括約肌的關(guān)系，難以對(duì)肛瘺進(jìn)行分類。

對(duì)48例隨訪3～6個(gè)月，均未復(fù)發(fā)。本研究的局限性：僅對(duì)比軸位、冠狀位PDWI抑脂序列和軸位DWI對(duì)肛瘺的診斷，未與增強(qiáng)T1WI抑脂序列進(jìn)行比較，因增強(qiáng)掃描需注射對(duì)比劑，會(huì)增加檢查費(fèi)用。

綜上所述，軸位、冠狀位PDWI抑脂序列不僅可準(zhǔn)確檢測肛瘺內(nèi)口的位置，還能對(duì)肛瘺進(jìn)行準(zhǔn)確分型，這對(duì)臨床術(shù)前指導(dǎo)至關(guān)重要。