鄭 彬 ，張耀東 ，聶 磊 ，霍亞玲

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院①放射科，②新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，③超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

早產(chǎn)兒腦損傷（brain injury in premature infants，BIPI）分為缺血性腦損傷和出血性腦損傷，主要包括腦白質(zhì)損傷（white matter damage，WMD）、腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhages，PIVH）、硬膜下出血（subdural hemorrhage，SD）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachoid hemorrhage，SAH）、腦室周圍出血性梗死（periventricular hemorrhagic infarction，PHI）、損傷后腦室積水等改變［1-2］。本文通過對BIPI的MRI及超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，對比分析兩者的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月我院臨床擬診的130例BIPI患兒，其中男73例，女57例，出生時胎齡28～36周，平均體質(zhì)量（2.0±0.8）kg?；純壕哂挟a(chǎn)前或產(chǎn)時窒息、呼吸暫停、肌張力低下等臨床癥狀，且排除遺傳代謝病、低血糖腦病、膽紅素腦病、灰質(zhì)異位和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。本次研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，并在征得患兒監(jiān)護(hù)人同意后進(jìn)行。所選患兒于住院當(dāng)日及1周內(nèi)分別行超聲和MRI檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 超聲采用Hitachi-Vision Ascendus、Mindray-Resona 70B超聲診斷儀，由2名醫(yī)師共同操作。以前囟為透聲窗對患兒顱腦行冠狀位、矢狀位掃查，探頭頻率3.5～7 MHz。

1.2.2 MRI檢查 MRI采用Siemens Aera1.5 T超導(dǎo)MRI儀，患兒檢查前口服100 g/L水合氯醛鎮(zhèn)靜，待安靜入睡后行頭顱常規(guī)MRI及DWI。掃描參數(shù)：SE T1WI TR 500 ms，TE 13 ms；TSE T2WI TR 6 000 ms，TE 110 ms；T2FLAIR TR 4 500 ms，TE 75 ms；DWI TR 4 500 ms，TE 72 ms，b 值取 1 000 s/mm2。掃描數(shù)據(jù)經(jīng)工作站行MinIP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。各種腦損傷所占比例以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI及超聲檢出結(jié)果（表1） 以MRI陽性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MRI陽性檢出率為 76.2%（99/130），超聲陽性檢出率為53.8%（70/130），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。MRI對WMD、SD、SAH的檢出率明顯高于超聲（均P＜0.01），而超聲對PIVH的檢出率明顯高于MRI（P＜0.01）。兩者對多部位損傷的檢出率無明顯差異（P＞0.05），但超聲均漏診了其中的SD及SAH。

表1 2種檢查方法對早產(chǎn)兒腦損傷的檢出情況比較 %（例/例）

2.2 MRI及超聲表現(xiàn) ①WMD：MRI呈雙側(cè)腦室周圍斑點(diǎn)狀、團(tuán)簇狀或條狀T1WI高信號（圖1a），24例T2WI呈等信號、15例呈低信號（圖1b）、4例呈高低混雜信號，33例DWI呈高信號（圖1c）、10例呈等高信號。超聲均表現(xiàn)為回聲不均勻增強(qiáng)，高于鄰近的脈絡(luò)叢。6例進(jìn)展期為腦室周圍白質(zhì)軟化者T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，DWI呈低信號。超聲表現(xiàn)為腦室旁白質(zhì)區(qū)域回聲增強(qiáng)，內(nèi)呈大小不等的囊性暗區(qū)（圖 2）。 ②PIVH、SD、SAH：急性期 MRI 13 例 T1WI呈等信號、5例呈稍低信號，T2WI均呈高信號。亞急性早期9例T1WI呈高信號、T2WI呈稍低信號（圖3），6例亞急性晚期T1WI、T2WI均呈高信號。急性期超聲均表現(xiàn)為腦室內(nèi)或腦室周圍高回聲，吸收期回聲逐漸減弱（圖4），9例可見占位效應(yīng)。③PHI：6例MRI示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非對稱性雙側(cè)或單側(cè)T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，DWI呈高信號。超聲表現(xiàn)為球形、楔形回聲增強(qiáng)及周圍腫塊效應(yīng)，進(jìn)展期呈與腦室相通或不同的低回聲囊腔。④腦積水：6例MRI及超聲均表現(xiàn)為側(cè)腦室前角變鈍，體部呈不同程度擴(kuò)大（圖5）。⑤多部位損傷：WMD+PIVH 6 例（圖 6），WMD+PIVH+SD 4例，WMD+SD+SAH 3例。

3 討論

3.1 概述 早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周出生的活產(chǎn)嬰兒，其并發(fā)癥和死亡率均高于足月新生兒［3-4］。由于早產(chǎn)兒腦血管的自動調(diào)節(jié)能力尚不完善，易形成壓力被動性腦循環(huán)。腦白質(zhì)區(qū)域腦血管發(fā)育不完善，短穿支較少，長穿支側(cè)支發(fā)育不全，血管擴(kuò)張能力低下，對缺氧缺血非常敏感。在低灌注壓和腦血流下降時，可造成“分水嶺性梗死”或腦白質(zhì)軟化，即為缺血性腦損傷，是BIPI臨床常見類型［5-6］。早產(chǎn)兒的室管膜下存在不成熟的生發(fā)基質(zhì)層和不成熟的脈絡(luò)叢毛細(xì)血管網(wǎng)，該部位血管壁薄，缺少膠原和彈力纖維支撐，腦血管自動調(diào)節(jié)功能不成熟［7］。當(dāng)缺氧、酸中毒、血壓不穩(wěn)定、腦血流突然增加或降低、腦靜脈壓增高等均可引起該基質(zhì)破裂，而發(fā)生顱內(nèi)出血。

3.2 MRI及超聲對BIPI的診斷價值 BIPI臨床缺乏特征性的癥狀和體征，特別是早期損傷易漏診，確診仍需依賴影像學(xué)檢查［8］。MRI可清晰顯示腦實(shí)質(zhì)及基底節(jié)區(qū)損傷、腦室周圍白質(zhì)軟化和腦髓鞘化，還能多方位檢查顯示不同部位的弛豫相，通過對比發(fā)現(xiàn)小出血灶或缺血灶［9-10］。DWI屬功能成像，主要反映細(xì)胞內(nèi)水分子的運(yùn)動狀態(tài)，能在病變損傷后3 h內(nèi)即出現(xiàn)高信號，比常規(guī)檢查更早顯示BIPI［11-12］。本組4例常規(guī)MRI檢查陰性患兒，DWI發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部或內(nèi)囊后肢高信號，提示細(xì)胞毒性水腫，這與缺血導(dǎo)致的少突膠質(zhì)細(xì)胞的軸突發(fā)生急性水腫有關(guān)。超聲通過灰階成像及回聲強(qiáng)度判斷病變，對顱內(nèi)特別是中心區(qū)域的顯示具有很高的分辨力，操作簡便、可床旁監(jiān)測，已成為我國新生兒腦損傷首選的檢查方法［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI對BIPI的陽性檢出率明顯高于超聲（χ2=14.218，P＜0.01），其中 MRI對 WMD、SD、SAH的檢出率明顯優(yōu)于超聲，而超聲對PIVH的檢出率明顯優(yōu)于MRI。MRI通過多序列對比觀察，對灰質(zhì)和軸突損傷、腦白質(zhì)量減少和髓鞘形成延遲的檢出更具優(yōu)勢。超聲對非中心區(qū)域的進(jìn)展期損傷，特別是不伴囊變彌漫性損傷的敏感性遠(yuǎn)低于 MRI［14］。WMD包括局灶性和彌漫性［15］，相對于彌漫性WMD，局灶性病灶超聲更易漏診。MRI可清晰顯示SD、SAH出血，亞急性早期即可表現(xiàn)為顱骨板障下方、小腦幕及縱裂池的條狀或弧形T1WI高信號，當(dāng)病變向腦溝內(nèi)延伸時多考慮SD合并SAH。由于探頭探測深度的限制，超聲對腦表面存在檢查盲區(qū)，對SD及SAH少量出血檢出率極低［16-17］。本組MRI共檢出SD及SAH 30例（包括多部位損傷7例），超聲僅檢出多部位損傷中位于后縱裂池的4例SAH，其余病灶均未檢出。超聲對低血紅蛋白濃度敏感性高，且具有顱腦中心區(qū)域高分辨力的特點(diǎn)，特別是對液性暗區(qū)的診斷最為敏感且具特異性，在PIVH的檢出中優(yōu)勢明顯。MRI對PIVH的分辨力低于超聲，這是由于室管膜下或脈絡(luò)叢出血后沉積到腦室內(nèi)的積血被腦脊液稀釋，同時可能出血時間過長而超過了MRI的分辨能力，但超聲診斷顱內(nèi)出血的時間通常可延至出血后3個月或更長。本組超聲檢出33例PIVH，其中25例伴側(cè)腦室擴(kuò)張、伴或不伴三四腦室擴(kuò)張，MRI僅檢出10例，漏診者為出血量較少患兒。當(dāng)腦室擴(kuò)張達(dá)到積水程度時，兩者的檢出率無明顯差異。BIPI多為監(jiān)護(hù)室患兒，外出檢查存在一定風(fēng)險，需在病情相對穩(wěn)定時行MRI檢查，這可能會影響對出血的判斷。MRI費(fèi)用較超聲昂貴，檢查時要求患兒處于熟睡狀態(tài)，部分不能入睡者需鎮(zhèn)靜后方可進(jìn)行檢查，且掃描時間較超聲更長。

綜上所述，應(yīng)用超聲檢查方便快捷、價格低廉，可進(jìn)行反復(fù)隨訪，對BIPI的診斷具有較大優(yōu)勢，可作為首選檢查方法。但超聲對WMD、SD及SAH的診斷不及MRI準(zhǔn)確，尤其腦表面是其檢查盲區(qū)，因此對于臨床懷疑BIPI但超聲檢查陰性者應(yīng)結(jié)合MRI，2種檢查方法結(jié)合應(yīng)用，才能有效避免漏診。