楊 宇

（吉林省長春市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科，吉林 長春 130000）

髓母細胞瘤（medulloblastoma，MB）是兒童及青少年常見的后顱窩原發(fā)性腦腫瘤之一，少見于成人，多數(shù)起源于四腦室頂后髓帆神經(jīng)上皮細胞的殘余［1］。2007年WHO將MB又分成4種亞型，即經(jīng)典型髓母細胞瘤、大細胞/間變型髓母細胞瘤、促纖維增生結(jié)節(jié)型髓母細胞瘤、髓母細胞瘤伴廣泛結(jié)節(jié)［2］。由于該病預后較差，且易通過蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生腦脊液播散，因此早期診斷對優(yōu)化臨床治療方案及判斷預后有重要意義?，F(xiàn)對我院2012年1月至2018年2月收治的經(jīng)臨床手術(shù)或病理活檢證實的24例MB患者的MRI及MRS圖像進行回顧性分析，總結(jié)其影像特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例中男16例，女8例；年齡3～55歲，平均（14.3±6.2）歲，其中18例 ＜10歲。 臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心12例，肢體活動無力、嗜睡、行走不穩(wěn)6例，復視等視力障礙6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，并在患者本人或其監(jiān)護人知情同意前提下進行。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI檢查 采用GE 1．5 T超導MRI儀。 掃描序列及參數(shù)：FLAIR 橫斷位 T1WI（TR 1 540 ms、TE 25 ms）、橫斷位 T2WI（TR 9 000 ms、TE 94 ms），TSE橫斷位 T2WI（TR 6 453 ms，TE 91 ms）、矢狀位 T1WI（TR 1 920ms，TE 123ms），層厚 5.0mm，層距 1.0 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm；橫斷位 DWI（b=1 000 mm2/s，TR 5 000 ms，TE 65 ms）。 對比劑采用 Gd-DTPA 經(jīng)肘靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率2.0～3.0 mL/s。

1.2.21H-MRS檢查 18例在MRI平掃加增強掃描的基礎(chǔ)上行1H-MRS。采用點分辨波譜（point resolved spectroscopy，PRESS）法、化學位移選擇飽和脈沖（chemical shift selective saturation pulse，CHESS）水抑制法進行檢查，PRESS序列成像參數(shù)：TR 1 500 ms，TE 35 ms或 144 ms，NEX 2 次，成像時間 3 min 48 s，獲得ROI的MRS，用機器自身軟件行MRS分析；水抑制波長＜98%，帶寬＜5，分析各種代謝產(chǎn)物的峰值和比值，如N-乙酰天冬門氨酸（NAA）、膽堿化合物（Cho）、肌酸（Cr）峰值和 Cho/Cr、NAA/Cr比值。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 24例為單發(fā)，位于第四腦室11例（圖 1～4），小腦蚓部 8 例，小腦半球 5 例（圖 5，6）。腫瘤大小2.2 cm×2.0 cm～5.7 cm×8.5 cm，表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則腫塊影。MRI平掃20例T1WI呈等低或低信號（圖1a，2a），4例呈高低混雜信號。18例T2WI呈等高信號（圖 2b），6 例呈高信號（圖 1b），其中2例腫瘤內(nèi)部伴細小迂曲血管影。22例病灶DWI呈高信號（圖1c）。其中12例伴梗阻性腦積水，4例伴小腦扁桃體疝。增強掃描呈明顯強化12例（圖1d），中度強化8例，輕度強化4例，壞死及囊變部分無強化。

2.21H-MRS表現(xiàn) 18例行1H-MRS檢查，Cho峰明顯升高，NAA峰明顯降低，Cr峰明顯降低，乳酸（Lac）峰略升高（圖3），部分倒置；Cho/Cr比值增大，為4～11.5，Cho/NAA 比值增大，為 4.4～7.0。

3 討論

MB屬原始神經(jīng)外胚層腫瘤，也是最常見的兒童高度惡性后顱窩胚胎殘余性腫瘤，1925年Baily與Cushin對該病進行首次報道［3］。75%～85%的MB發(fā)現(xiàn)于兒童，高發(fā)年齡段為3～7歲，男性多見［4］。本組年齡小于10歲18例，占75.0%，與以往報道基本一致。成人MB病因不明，常來源于小腦外顆粒層細胞，可生發(fā)于腦組織的任何位置，目前多認為MB是起源于第四腦室頂后髓帆神經(jīng)上皮細胞的殘余。林燕等［5］發(fā)現(xiàn)成人MB的好發(fā)部位從高到低分別為第四腦室、小腦半球、小腦蚓部，而兒童則為第四腦室、小腦蚓部、小腦半球。由于該病生長迅速，患者常表現(xiàn)為軀體共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡等小腦損傷表現(xiàn)，并伴頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，且手術(shù)徹底切除困難，易發(fā)生腦脊液播散和種植轉(zhuǎn)移，給臨床治療帶來極大困難。

3.1 MRI特征 位于第四腦室及小腦蚓部的MB，可突入或充滿第四腦室或向外發(fā)展伸入小腦延髓池、小腦橋腦池或壓迫第四腦室。腫瘤可見清晰輪廓，為圓形實性成分為主腫物，瘤體內(nèi)可伴液化或壞死。MRI平掃T1WI呈稍低或等信號，也可呈高低混雜信號；T2WI呈稍高或高信號，DWI高信號。兒童MB因血供豐富，不易形成囊變或壞死，增強掃描明顯強化。而成人MB多伴壞死和囊性變，腫瘤內(nèi)部含水分少，有促結(jié)締組織增生的組織成分，因此MB的實性部分呈輕至中度強化［6］。由于MB組織成分較致密，水分子擴散受限制，故DWI呈彌散受限的高信號。Rasalkar等［7］認為MB的特征性表現(xiàn)即為彌散受限而ADC呈低信號，這也是其診斷及鑒別診斷的依據(jù)。本組除2例腫瘤內(nèi)部并發(fā)出血、DWI呈等低信號外，其余腫瘤的實性部分DWI均呈高信號。筆者結(jié)合工作經(jīng)驗認為，很多組織成分緊密的腫瘤，如高級別膠質(zhì)瘤、經(jīng)典型室管膜瘤等均可表現(xiàn)為彌散受限，而不能看作是MB的特征性表現(xiàn)。Fruehwald-Pallamar等［8］報道MB的強化特點與其病理分型有關(guān)，認為經(jīng)典型強化程度多較輕或呈邊緣線狀強化，而其他亞型均為整體明顯強化。

3.21H-MRS特征 通過腦組織代謝產(chǎn)物的測定行1H-MRS分析：①Cho參與細胞膜的組成，位于3.22ppm處，由于腦內(nèi)細胞增殖明顯，Cho明顯升高，故將Cho作為惡性腫瘤的標記物。②NAA，主要位于神經(jīng)元，位于2．02 ppm處。顱內(nèi)發(fā)生MB時大量神經(jīng)元被破壞，導致NAA明顯下降。③Cr，位于3.03 ppm處，在病理情況下，較穩(wěn)定，本研究中將NAA/Cr、Cho/Cr比值反映代謝物變化，比值顯著增大，提示MB的惡性程度非常高［9］。 ④Lac，位于 1.32 ppm 處，Lac 峰輕度升高，部分倒置，反映了腦組織的缺氧狀態(tài)，發(fā)生腦腫瘤時可出現(xiàn)Lac峰。本組18例行1H-MRS檢查，均表現(xiàn)為Cho峰升高，NAA峰降低，Cr峰降低，Cho/Cr比值增大（＞4），NAA/Cr比值降低，與以往文獻報道相符。MRS能夠反映腦組織的代謝情況，但對MB的診斷和鑒別診斷缺乏特異性。Schneider等［10］通過對小兒后顱窩腫瘤包括MB、低級別膠質(zhì)瘤及室管膜瘤的研究，發(fā)現(xiàn)單獨使用1H-MRS或聯(lián)合ADC對于區(qū)分小兒后顱窩腫瘤無特異性。但目前公認的是，腫瘤的惡性程度越高，Cho/Cr比值越大，因此可通過Cho/Cr比值判斷腫瘤的惡性程度。

總之，MRI聯(lián)合1H-MRS對MB的診斷有重要價值，可在發(fā)現(xiàn)病灶的同時明確蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下等部位有無種植轉(zhuǎn)移，MRI平掃及增強掃描可初步判斷腫瘤性質(zhì)，而Cho/Cr比值判斷腫瘤的惡性程度對指導臨床治療有重要意義。