劉玉倩（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河醫(yī)院區(qū)耳鼻科二病區(qū)，河南鄭州450052）

人工耳蝸植入術(shù)是指通過體外裝置將聲音轉(zhuǎn)換為電信號，借助植入在耳蝸的電極刺激聽神經(jīng)，恢復(fù)重度和極重度耳聾患者聽覺[1]。目前，人工耳蝸植入術(shù)已成為治療語前聾患兒最佳的選擇。但該術(shù)操作難度大，很多家長在人工耳蝸植入術(shù)認(rèn)知及患兒照顧方面均存在應(yīng)對誤區(qū)，患兒易產(chǎn)生心理沖突反應(yīng)，尤其在受術(shù)群體為自身發(fā)育特殊且自理能力低下的患兒時，手術(shù)護(hù)理十分重要[2-3]。隨著小兒人工耳蝸植入術(shù)病例的迅速增加，患兒及家長對病情觀察、自我調(diào)理、聽覺言語康復(fù)等方面的護(hù)理需求逐漸增加，對手術(shù)護(hù)理提出更高的要求。如果在小兒人工耳蝸植入術(shù)護(hù)理中采用外科常規(guī)護(hù)理，將不可避免地增大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響手術(shù)成敗。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行精、細(xì)、準(zhǔn)、嚴(yán)，牢牢把握小兒人工耳蝸植入術(shù)的精細(xì)化護(hù)理要點，獲得了滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月本院治療的124例行人工耳蝸植入術(shù)語前聾患兒的臨床資料，根據(jù)是否應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理分為對照組和觀察組。對照組58例，其中男32例，女26例；年齡2～8歲，平均（4.38±1.01）歲。植入耳側(cè)：左側(cè) 26例，右側(cè) 22例；家長文化程度：高中以下27例，大?；虮究?8例，碩士以上13例。觀察組66例，其中男35例，女31例；年齡 2～8歲，平均（4.26±0.98）歲；植入耳側(cè)：左側(cè) 34例，右側(cè)32例；家長文化程度：高中以下30例，大?；虮究?1例，碩士以上15例。2組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)聽力和影像學(xué)檢查等確診為語前聾；無人工耳蝸植入術(shù)禁忌證；精神智力發(fā)育正常；行單側(cè)人工耳蝸植入；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患兒家長知悉本研究內(nèi)容，簽署知情同意書；臨床資料齊全，配合隨訪6個月以上并完成相關(guān)的量表評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、免疫性疾病、血液疾病、神經(jīng)性疾病、精神疾病、營養(yǎng)不良、重要的臟器功能障礙者；內(nèi)耳畸形者；不能配合隨訪或在聽覺言語康復(fù)中途退出。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，以簡單的入院宣教，告知注意事項和家長與患兒需要配合醫(yī)護(hù)人員的工作，結(jié)合患兒的實際病情，給予針對性的護(hù)理措施。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用精細(xì)化護(hù)理，包括：（1）術(shù)前個體化的術(shù)前訪視。在與不能讀懂唇語的患兒交流時，護(hù)理人員要面帶微笑，提前準(zhǔn)備好一些玩具、卡通書籍或糖果，結(jié)合肢體語言交流；在與能讀懂唇語的患兒交流時，護(hù)理人員要與患兒的眼睛保持平視，語速適宜，借助卡通圖片加強(qiáng)溝通；注重與家長進(jìn)行手術(shù)宣教，密切監(jiān)測患兒的健康狀況。（2）精準(zhǔn)嚴(yán)格的手術(shù)室環(huán)境。嚴(yán)格執(zhí)行層流手術(shù)室的管理規(guī)定，控制層流、潔凈等級、濕度、溫度及入室人數(shù)，優(yōu)化手術(shù)室的配備，保證配有手術(shù)所需用品。（3）術(shù)中有效的心理護(hù)理。在手術(shù)等候區(qū)擺放多種已消毒的玩具，安排一位家長陪同，及時對哭鬧的患兒采取麻醉，在患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)后推入手術(shù)室；對可自由行走或懂事的患兒，積極采取鼓勵、暗示、勸告、安慰等方式，吸引進(jìn)入手術(shù)室，提前做好麻醉準(zhǔn)備，快速麻醉。（4）流程化的手術(shù)配合。以靜脈輸注麻醉藥物為主，若患兒配合程度較差，結(jié)合吸入麻醉；擺放患兒體位時的動作要輕柔，注意保暖，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，合理擺放各種器械，提前預(yù)判所用器械，傳遞器械時的動作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。（5）術(shù)后麻醉蘇醒期的安全護(hù)理。及時清理患兒的口腔、鼻腔及呼吸道異?；蚍置谖?，給予床旁監(jiān)護(hù)，必要時懷抱患兒，防止患兒躁動，讓家長進(jìn)入恢復(fù)室陪伴，緩和患兒不安情緒。（6）預(yù)見性的并發(fā)癥觀察和護(hù)理。指導(dǎo)患兒取健側(cè)臥位和咀嚼，定期按摩面頰，避免打噴嚏、劇烈運動及其他因素引起的顱內(nèi)壓升高，防止患兒嘔吐物引起嗆咳或窒息，告知術(shù)后出現(xiàn)耳鳴或眩暈等癥狀均為正?，F(xiàn)象，引導(dǎo)患兒傾訴，鼓勵接受治療。（7）針對性的出院指導(dǎo)。囑咐家長重視患兒的家庭聽覺言語康復(fù)，正確認(rèn)知和積極配合，建立合適的期望值，邀請家長參與小兒人工耳蝸植入術(shù)的知識講座，建立微信交流平臺，及時解答家長提出的問題，指導(dǎo)家長的行為。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較2組檢查前鎮(zhèn)靜成功率、術(shù)后敷料松脫率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度及手術(shù)前后的Spence兒童焦慮量表（SCAS）評分；隨訪6個月以上，在術(shù)后開機(jī)及末次隨訪時進(jìn)行聽覺能力分級（CAP）、言語可懂度分級（SIR）和健康調(diào)查簡表（SF-36）評分[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，2 組 SCAS、CAP、SIR、SF-36評分比較，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較 觀察組檢查前鎮(zhèn)靜成功率、護(hù)理滿意度均明顯高于對照組，術(shù)后敷料松脫率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 2組患者手術(shù)前后SCAS評分比較 觀察組手術(shù)前后SCAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表3 2組術(shù)后開機(jī)與末次隨訪時的CAP、SIR、SF-36評分比較（±s，分）

表3 2組術(shù)后開機(jī)與末次隨訪時的CAP、SIR、SF-36評分比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 術(shù)后開機(jī)時末次隨訪時CAP評分2.31±0.45 2.45±0.43 0.425 0.581 SIR評分1.28±0.39 1.30±0.36 0.367 0.692 SF-36評分64.53±4.15 65.87±4.29 0.482 0.534 58 66 t P--CAP評分2.78±0.61 3.81±0.59 5.692 0.042 SIR評分1.68±0.46 2.38±0.67 6.124 0.038 SF-36評分67.48±6.23 75.92±7.21 23.127 0.000

表2 2組手術(shù)前后SCAS評分比較（±s，分）

表2 2組手術(shù)前后SCAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 58 66 t P--手術(shù)前43.12±8.94 35.65±6.57 5.245 0.048手術(shù)后54.25±13.87 41.23±10.36 6.023 0.040

2.3 2組術(shù)后開機(jī)與末次隨訪時的CAP、SIR、SF-36評分比較 2組術(shù)后開機(jī)時的CAP、SIR、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組末次隨訪時的CAP、SIR、SF-36評分均高于術(shù)后開機(jī)時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組末次隨訪時的CAP、SIR、SF-36評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

人工耳蝸植入術(shù)患兒自身發(fā)育特殊且自理能力低下，表達(dá)能力有限，治療依從性較差，在一定程度上加大護(hù)理難度。既往臨床普遍重視人工耳蝸植入術(shù)患兒的治療，在護(hù)理方面存在嚴(yán)重忽視，從而對手術(shù)開展及聽覺言語康復(fù)效果有著不利影響。本研究對小兒人工耳蝸植入術(shù)護(hù)理提出更高的要求，應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理，在確定手術(shù)步驟、配合操作、遵守制度等方面上嚴(yán)格執(zhí)行精、細(xì)、準(zhǔn)、嚴(yán)，牢牢把握圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理要點，確保護(hù)理到位。精細(xì)化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，以精和細(xì)作為護(hù)理特征，尤其適用于人工耳蝸植入術(shù)患兒，注重心理、環(huán)境護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)性護(hù)理，重視護(hù)理人員培訓(xùn)、落實工作責(zé)任和分層管理[5]。孫璐等[6]研究認(rèn)為，對于手術(shù)患兒而言，應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于做好術(shù)前準(zhǔn)備，完成術(shù)中的每一個護(hù)理細(xì)節(jié)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。作者認(rèn)同上述觀點，并推測在小兒人工耳蝸植入術(shù)護(hù)理中應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理，能促進(jìn)手術(shù)順利開展，較常規(guī)護(hù)理更有優(yōu)勢。本研究表1結(jié)果可知，觀察組檢查前鎮(zhèn)靜成功率為100.00%，明顯高于對照組（93.10%）；說明在小兒人工耳蝸植入術(shù)護(hù)理中應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理，較外科常規(guī)護(hù)理進(jìn)一步提高檢查前鎮(zhèn)靜成功率，促進(jìn)手術(shù)順利開展?；谛腥斯ざ佒踩胄g(shù)語前聾患兒的護(hù)理特征，如護(hù)理難度大、個體化差異明顯、護(hù)理安全盲點多等，若仍采取外科常規(guī)護(hù)理，護(hù)理滿意度普遍有待提高[7]。精細(xì)化護(hù)理可有效滿足該類患兒的護(hù)理需求，有望提高護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度（96.97%）高于對照組（77.59%），說明在小兒人工耳蝸植入術(shù)護(hù)理中應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理，提供精細(xì)的護(hù)理服務(wù)，有助于提高護(hù)理滿意度。

本研究精細(xì)化護(hù)理專注于消除患兒護(hù)理安全盲點，堅持以人為本，根據(jù)患兒的實際情況，制定科學(xué)、有效的護(hù)理措施，規(guī)范護(hù)理流程，提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。從本研究可知，觀察組術(shù)后敷料松脫率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于對照組。作者認(rèn)為，精細(xì)化護(hù)理從護(hù)理細(xì)節(jié)上提高了對行人工耳蝸植入術(shù)語前聾患兒的護(hù)理質(zhì)量，可能與減少術(shù)后敷料松脫和并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。基于人工耳蝸植入術(shù)患兒的性格特征和心理特點，根據(jù)患兒是否能讀懂唇語，給予個體化的術(shù)前訪視，結(jié)合精準(zhǔn)嚴(yán)格的手術(shù)室環(huán)境，可消除患兒對陌生護(hù)理人員及環(huán)境的敵對、焦慮心理。對于人工耳蝸植入術(shù)患兒的護(hù)理，王菲等[8]提出，術(shù)前應(yīng)與人工耳蝸植入術(shù)患兒進(jìn)行手語或口語交流，結(jié)合肢體語言、卡通圖片、玩具或糖果，優(yōu)化手術(shù)室環(huán)境。鄭智等[9]研究表示，應(yīng)高度重視人工耳蝸植入術(shù)患兒等待手術(shù)期間的心理護(hù)理。但小兒人工耳蝸植入術(shù)中有效的心理護(hù)理，應(yīng)從細(xì)節(jié)上注意引導(dǎo)患兒進(jìn)入手術(shù)室，如在等候區(qū)備好玩具、安全家長陪同、積極給予安慰、鼓勵、勸告等。周穎等[10]和侯軍華等[11]研究認(rèn)為，精細(xì)和嚴(yán)格化的手術(shù)配合作為小兒人工耳蝸植入術(shù)順利開展的重要保證。上述研究均一致認(rèn)為，在小兒人工耳蝸植入術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理，注重心理狀態(tài)，改善心理狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)順利開展和術(shù)后康復(fù)。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)前后的SCAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；很好地說明了精細(xì)化護(hù)理在改善人工耳蝸植入術(shù)患兒心理狀態(tài)較常規(guī)護(hù)理具有顯著優(yōu)勢。

本研究的精細(xì)化護(hù)理也以流程化的手術(shù)配合作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)液體、體位護(hù)理和器械護(hù)士的臺上配合。術(shù)后麻醉蘇醒期的安全護(hù)理、預(yù)見性的并發(fā)癥觀察和護(hù)理均作為改善人工耳蝸植入術(shù)患兒預(yù)后、減少并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)患兒安全感的主要護(hù)理措施。此外，人工耳蝸植入術(shù)患兒有賴于聽覺言語康復(fù)鍛煉，而患兒的聽覺言語康復(fù)水平與家長正確認(rèn)知和積極配合密切相關(guān)。通過針對性的出院指導(dǎo)，幫助家長建立合適的期望值，正確認(rèn)知人工耳蝸植入術(shù)及聽覺言語康復(fù)，借助知識講座和微信交流平臺，指導(dǎo)家長的行為，提高患兒的聽覺言語康復(fù)水平。從本研究表3中可以看出，觀察組末次隨訪時的CAP、SIR、SF-36評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與王輝等[12]的研究相一致，提示精細(xì)化護(hù)理可提高行小兒人工耳蝸植入術(shù)患兒的聽覺言語康復(fù)水平和生活質(zhì)量。但本研究為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，還有待日后采取前瞻性對照研究，增加樣本量，延長隨訪時間，深入分析精細(xì)化護(hù)理對小兒人工耳蝸植入術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響。

綜上所述，在小兒人工耳蝸植入術(shù)護(hù)理中應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理的實踐性強(qiáng)，可改善患兒心理狀態(tài)和預(yù)后，對于提高聽覺言語康復(fù)水平和生活質(zhì)量均具有積極作用，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。