馬 昊（湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，長沙410013）

胃癌在中國惡性腫瘤中發(fā)病率很高，僅次于肺癌， 位于第2位，而胃癌的死亡率在全身腫瘤中位于第3位，僅次于肺癌和肝癌，且近年來我國胃癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。目前，手術治療仍然是胃癌患者主要的治療方式，手術患者常以中老年為主，手術方式以開腹居多，且腹部切口較長，術后胃腸道蠕動減慢，極易造成腹脹，加劇傷口疼痛，加之患者術后留置了胃管，使患者更加不適。為了減少這些因素對術后機體恢復造成的不良影響，安全、有效的術后鎮(zhèn)痛治療非常必要。阿片類藥物舒芬太尼是治療術后疼痛的主要用藥之一，但它也有許多不良反應，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。研究發(fā)現，舒芬太尼的不良反應發(fā)生率與使用的劑量有關[2]，即舒芬太尼劑量用得越大，呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率也越高。右旋美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[3]。本研究擬通過復合應用右旋美托咪定與舒芬太尼進行胃癌根治術后鎮(zhèn)痛，評價其鎮(zhèn)痛效果及不良反應發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1—8月湖南省腫瘤醫(yī)院擇期行胃癌根治手術且要求行術后鎮(zhèn)痛的90例患者，年齡 40～60 歲，體重 40～65 kg，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴重心肺功能疾病及肝腎功能、凝血功能嚴重異常、嚴重心動過緩、長期飲酒及藥物濫用史、慢性疼痛病史長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。將90例患者分為A、B、C 3組，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 90例患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉前30 min肌內注射阿托品0.5 mg。麻醉誘導方案為：靜脈注射咪達唑侖3 mg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg。術中麻醉維持采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚及舒芬太尼及苯磺酸順阿曲庫銨，保持滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌肉松弛。術畢送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）進行術后護理。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛泵選擇自控輸注泵（珠海福尼亞醫(yī)療設備有限公司）。A組術后鎮(zhèn)痛配方為：舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)，批號：1170914A2）100 μg，阿扎司瓊10 mg，以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL；B組術后鎮(zhèn)痛配方為：舒芬太尼100 μg，右旋美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號：170627bp）200 μg，阿扎司瓊 10 mg，以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL；C組術后鎮(zhèn)痛配方為：舒芬太尼 100 μg，右旋美托咪定 300 μg，阿扎司瓊10 mg，以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。靜脈自控鎮(zhèn)痛參數設置：持續(xù)輸注量2mL/h，每次自控輸注量1.5mL，鎖定時間15 min。術后隨訪24 h。

1.2.3 觀察指標及方法 （1）疼痛強度：采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）法，采用0～10數字對疼痛強度進行分級。當評分為0分時表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛，評分小于或等于4分為鎮(zhèn)痛滿意。VAS評分觀察記錄的時間點為：在患者清醒時（0 h），術后2、6、12、24 h。（2）重要生命體征：記錄圍手術期患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化。（3）藥物不良反應：記錄惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組一般資料比較 3組患者年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者年齡、體重比較（±s）

表1 3 組患者年齡、體重比較（±s）

組別n 年齡（歲） 體重（kg）A組B組C組30 30 30 44.3±3.6 45.1±3.8 43.9±3.5 61.1±3.7 61.7±2.9 60.9±3.2

2.2 3組術前基本生命體征比較 3組患者術前的MAP、HR、RR 和 SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組術前基本生命體征比較（n=30，±s）

表2 3 組術前基本生命體征比較（n=30，±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別A組B組C組n 30 30 30 MAP（mm Hg）81.23±7.31 81.52±7.49 80.92±7.11 HR（次/分）73.19±6.96 73.68±7.13 72.87±7.31 RR（次/分）17.38±1.98 16.82±1.91 17.04±1.85 SpO2（%）98.17±1.39 98.03±1.44 98.21±1.41

2.3 3組術后各時間點VAS評分比較 3組患者在術后0 h的疼痛強度，即VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 組術后 2、6、12、24 h 的 VAS 評分明顯高于 B、C 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B、C 組術后2、6、12、24 h的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組術后各時間點VAS評分比較（±s，分）

表3 3組術后各時間點VAS評分比較（±s，分）

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

組別24 h n 0 h 2 h 6 h 12 h A組B組C組2.43±0.73ab 1.67±0.62 1.63±0.66 30 30 30 2.43±0.82 2.39±0.77 2.35±0.79 3.91±1.17ab 2.81±1.03 2.73±1.11 3.78±0.91ab 2.63±0.99 2.68±1.02 3.13±0.61ab 2.37±0.65 2.31±0.72

2.4 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 B組和C組患者惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組和C組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組患者均未觀察到呼吸抑制發(fā)生，B組和C組各觀察到1例患者發(fā)生心動過緩。見表4。

表4 3組患者不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

胃癌患者行根治術后，多伴有不同程度的疼痛，除了腹部切口導致的疼痛外，還可因術中胃腸道機械牽拉、局部組織損傷發(fā)生炎性反應等產生內臟痛，這些疼痛刺激如果不能得到很好的控制，會對患者機體的恢復產生較大影響，也使術后并發(fā)癥增多，同時增加住院時間及患者醫(yī)療費用。因此，關于胃癌根治術后安全并且有效的鎮(zhèn)痛問題的研究成為當前探討的熱點問題。合理的術后鎮(zhèn)痛不僅消除或極大減輕了患者的疼痛和不適，還有利于維持患者內環(huán)境的穩(wěn)定，促進術后器官功能的恢復。近年來，在胃腸道手術中，一種新的治療理念——加速康復外科（ERAS）逐漸興起，ERAS最早是由丹麥外科醫(yī)生KEHLET[3]提出的，是指在圍手術期采用一系列優(yōu)化措施減少應激和并發(fā)癥，加快患者術后康復。ERAS主要內容包括對患者進行術前教育；優(yōu)化麻醉，減少應激反應，減輕疼痛；強化術后康復治療等[4-5]。EARS將外科手術、術中麻醉、術后疼痛管理、營養(yǎng)支持、術后護理等多個方面有機地結合，其中，術后良好的鎮(zhèn)痛是EARS的重要環(huán)節(jié)之一，現提倡采用阿片類鎮(zhèn)痛藥復合其他輔助藥物聯合使用。舒芬太尼作為新一代的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強，藥物作用持續(xù)時間也較芬太尼長，且不良反應較芬太尼輕，現已廣泛應用于靜脈術后鎮(zhèn)痛中，但其使用劑量過大時仍可出現不良反應，如惡性、嘔吐、呼吸抑制，心動過緩等[6]，現很少單獨應用于術后鎮(zhèn)痛。而右旋美托咪定作為一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，兼有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，使用后患者的血流動力學平穩(wěn)，呼吸抑制也較輕，而且可使患者在較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下被喚醒[7-8]。有研究發(fā)現，右旋美托咪定的選擇作用靶點可能在脊髓，因痛覺下行抑制系統(tǒng)存在于脊髓，右旋美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，激動脊髓背角的α2受體，對去甲腎上腺素的釋放起到抑制作用，從而終止疼痛信號的傳導，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]；而且，右旋美托咪定復合舒芬太尼使用時，可以減少舒芬太尼的用量，并減輕其不良反應。本研究結果顯示，術后2、6、12、24 h，A組的VAS評分明顯高于B、C組，且A組惡心、嘔吐發(fā)生率高于B、C組，提示術后鎮(zhèn)痛單用舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果不及復合應用右旋美托咪定，且惡心、嘔吐發(fā)生率高于復合應用右旋美托咪定。C組當右旋美托咪定劑量增加為300 μg時，舒芬太尼劑量可減少為90 μg，提示右旋美托咪定本身有一定的鎮(zhèn)痛作用，復合應用可減少舒芬太尼用量。相關研究發(fā)現，右旋美托咪定減少惡心、嘔吐發(fā)生的原因可能為：其與舒芬太尼復合使用時減少了舒芬太尼的用量，從而減少了阿片類藥物所引發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應[10]。右旋美托咪定主要的不良反應是引起心動過緩[11]，本研究中，2組使用右旋美托咪定患者中各有1例發(fā)生心動過緩（心率小于60次/分），應用阿托品后心率恢復正常，其原因可能與右旋美托咪定抑制交感神經活性有關[12]。

綜上所述，右旋美托咪定復合舒芬太尼用于胃癌根治術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，在保證能夠達到滿意鎮(zhèn)痛效果的基礎上，不僅減少了舒芬太尼的用量，而且降低了舒芬太尼造成的惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率。