甘元濤，雷澤華（樂山市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，四川614000）

重度梗阻性黃疸術后常伴隨高復發(fā)率和死亡率[1]。腸道膽汁缺乏，可使腸道中細菌過度生長，腸道通透性增加，造成細菌及內(nèi)毒素移位[2]。當前腸道益生菌對腸屏障功能的保護作用已得到一定肯定[3]。本研究設想利用益生菌對腸黏膜屏障的保護作用，判斷早期補充腸道益生菌對肝外梗阻性黃疸患者的臨床預后是否有積極作用，將近年在本科行膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術的患者，術前預防性早期補充腸道益生菌，取得一定治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將2015年1月至2016年12月在本科行膽總管切開取石并行T管引流術的142例患者納入本研究，所有入組患者均簽署相關知情同意書。根據(jù)有無補充腸道益生菌將患者隨機分為2組。試驗組78例，其中男 20例，女 58例；平均年齡（51.9±3.4）歲；對照組64例，其中男46例，女18例；平均年齡（51.9±3.4）歲。

1.1.2 納入及排除標準

1.1.2.1 納入標準 （1）年齡18～70歲；（2）肝外膽道合并梗阻性黃疸診斷明確；（3）行膽總管切開探查取石加T管引流術。

1.1.2.2 排除標準 （1）術前CT檢查存在肝內(nèi)二級及以上膽道梗阻；（2）合并嚴重心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如糖尿病等）；（3）因損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致結(jié)石患者；（4）合并腫瘤及嚴重代謝消耗性基礎疾病患者；（5）術前1周內(nèi)曾使用過抗菌藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 試驗組患者術前2 d即口服補充益生菌至術后第3天（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司），每次2 g，每天3次，口服，另常規(guī)予以抗感染、保肝及補液治療；對照組患者除未補充益生菌外，其余治療同試驗組。

1.2.2 觀察指標 （1）圍手術期并發(fā)癥；（2）術后胃腸功能恢復時間（肛門首次排氣時間、排便時間）、住院時間、住院費用；（3）術前1 d及術后第4天總膽紅素、血清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等反映肝臟功能指標水平變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用非配對t檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.469，P＜0.05）。見表1。

表1 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 2組住院情況比較 試驗組術后首次排氣時間、首次排便時間、住院費用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但2組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 2組生化指標比較 2組患者術前1 d總膽紅素、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但2組患者術后4 d生化指標均明顯降低，且試驗組降低速率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2 組住院情況比較（±s）

表2 2 組住院情況比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組試驗組n 64 78 t P--首次排氣時間（h）35.11±7.11 24.17±3.63 5.452＜0.05首次排便時間（h）41.21±8.40 28.63±5.13 4.124＜0.05住院時間（d）14.74±2.22 10.57±1.53 2.007＞0.05住院費用（元）12 121.40±110.36 11 635.33±136.22 14.117＜0.05

表3 2 組生化指標比較（±s）

表3 2 組生化指標比較（±s）

注：-表示無此項

n 清蛋白（g/L）術前1 d 28.51±1.02 29.21±2.11 1.001＞0.05組別對照組試驗組64 78術后4 d 104.15±23.10 79.11±15.45 4.107＜0.05 t P術后4 d 35.63±2.03 43.21±2.13 7.751＜0.05總膽紅素（μmol/L）術前1 d 341.13±65.32 342.76±66.01 0.011＞0.05谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術前1 d 131.20±43.30 137.60±46.00 0.054＞0.05術后4 d 53.30±10.40 46.90±8.60 2.540＜0.05--谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術前1 d 142.15±23.12 147.11±23.14 0.051＞0.05術后4 d 61.12±11.12 48.04±11.15 5.161＜0.05

3 討 論

梗阻性黃疸是指因各種原因致肝內(nèi)外膽管部分或全部阻塞，致使膽道系統(tǒng)內(nèi)壓升高，引起膽紅素反流入血，最終出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染的一種臨床綜合征[4]。可導致腸道黏膜屏障功能下降，使腸腔中內(nèi)毒素反流入血及腸道細菌移位，產(chǎn)生一系列復雜而嚴重的各器官病理變化，甚至可致患者死亡[5-6]。正常情況下，由于腸道的機械、生物、化學和免疫學屏障，腸道中的內(nèi)毒素、細菌等物質(zhì)不能進入腸組織和血液循環(huán)。但當腸道屏障功能受損時，內(nèi)毒素進入血液循環(huán)，導致內(nèi)毒素血癥。腸道細菌進入腸淋巴結(jié)，進而轉(zhuǎn)移至血液、肝、脾，引起細菌移位，進一步增加圍手術期死亡率[7-8]。此外，在梗阻的膽道中，革蘭陰性菌釋放內(nèi)毒素，可使輕微的膽管炎迅速進展成為膿毒血癥，如繼續(xù)進展，可導致全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭，甚至可致患者死亡[9]。

益生菌是人類腸道正常菌群的重要組成部分，在人體新陳代謝和營養(yǎng)吸收過程中發(fā)揮著重要作用[10]。益生菌包含細菌和酵母。常見益生細菌主要是乳酸菌、雙歧桿菌、大腸桿菌，鏈球菌、乳酸乳球菌和一些腸球菌；而常見的益生酵母菌是布拉酵母菌[11]。研究顯示，益生菌對腸腔的保護作用主要有以下機制：（1）增強胃腸道物理屏障[12-13]；（2）調(diào)節(jié)局部及全身的免疫反應[12-14]；（3）拮抗病原菌[15]；（4）降低腸腔pH值，使病原菌不適合定居增殖[15]。梗阻性黃疸使機體腸道屏障功能受損，引起細菌及內(nèi)毒素進入血液循環(huán)，進而引起炎性細胞因子的“瀑布樣”效應，形成“腸源性膿毒癥”，進一步損害肝功能[16]。

本研究應用早期補充腸道益生菌，利用其對腸屏障的保護作用來預防和降低梗阻性黃疸對機體造成的損害。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組術后首次排氣時間、首次排便時間、住院費用均優(yōu)于對照組；2組患者術后4 d肝功能生化指標均明顯降低，且試驗組降低速率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示術前早期補充腸道益生菌對患者肝功能的恢復有積極作用。分析原因主要有以下幾點：（1）基于腸道益生菌的作用，使腸腔內(nèi)革蘭陰性桿菌繁殖受到抑制，其內(nèi)毒素產(chǎn)生相對降低。（2）益生菌對腸黏膜屏障功能的保護，使內(nèi)毒素從腸道吸收減少。（3）益生菌對腸黏膜細胞存在增殖和修復作用[17]，可增強腸道屏障，減少細菌和內(nèi)毒素易位，從而使肝臟損傷程度降低。（4）細菌和內(nèi)毒素的易位降低，有利于肝臟代謝，促進肝功能恢復，使肝血流量及氧含量得以增加，對肝功能的修復有一定作用。

綜上所述，早期補充腸道益生菌對肝外梗阻性黃疸患者的臨床預后有一定積極作用?？赏ㄟ^保護腸黏膜屏障，促進患者術后腸道功能的恢復，降低黃疸患者肝功能的損害，提高患者生活質(zhì)量。