朱 龍，寇 堃，吳繼華，付元貴，藍(lán) 勇，陳征新，何守剛，劉永泰（東?？h人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇連云港222300）

隨著人們生活水平的不斷提高，近年來，高血壓病引起腦出血的發(fā)病率也在逐年上升，嚴(yán)重威脅著人類健康，其中以基底節(jié)出血最為常見，其占腦出血部位70%左右。其主要發(fā)病機(jī)制是血壓升高后導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血，而出血和水腫導(dǎo)致腦組織受壓引發(fā)缺損癥狀，臨床致殘率和致死率高[1]，其中，中等量基底節(jié)區(qū)腦出血一般出血量在30～50 mL，可直接影響患者的意識狀態(tài)，造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，引起腦水腫、中線移位等神經(jīng)受壓的相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及生命健康。目前，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，手術(shù)方式也越發(fā)多樣化[2]，外科開顱清除血腫手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者的耐受性較差，特別是年老體弱的人，適應(yīng)證范圍較窄，預(yù)后較差，費(fèi)用較高[3]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，微創(chuàng)和微侵襲技術(shù)治療高血壓性腦出血已成為主流的手術(shù)治療方式，雖然患者的致死率、致殘率有所下降，但此課題研究的任務(wù)依舊是非常艱巨。本研究選擇30例基底節(jié)中等量腦出血患者作為研究對象，對患者應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，取得了十分顯著的效果，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2018年3月本院神經(jīng)外科收治的60例基底節(jié)腦出血患者作為研究對象，所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）證實(shí)為基底節(jié)出血，血腫量根據(jù)多田公式[T=π/6×L（長軸）×S（短軸）×層數(shù)]計(jì)算，出血量為30～50 mL，且均無嚴(yán)重肝、腎、心、肺及凝血功能障礙。通過隨機(jī)抽簽法把患者分為對照組和研究組，各30例。研究組男19例，女11例；年齡35～80 歲，平均（55.41±4.45）歲；出血量 30～50 mL，平均（44.14±5.86）mL；昏迷 2 例，嗜睡及神志模糊、清醒共28例；對照組中男18例，女12例；年齡34～81歲，平均（56.02±4.17）歲，出血量 30～50 mL，平均（42.43±7.57）mL，昏迷3例，嗜睡、神志模糊、清醒共27例。2組患者性別、年齡、出血量、意識狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組采用開顱血腫清除術(shù)手術(shù)治療，患者在氣管全身麻醉插管狀態(tài)下手術(shù)，經(jīng)患側(cè)翼點(diǎn)擴(kuò)大入路，骨窗4.0 cm×5.0 cm大小，切開皮層到血腫后，用吸引器吸出血凝塊。同時(shí)去骨瓣減壓治療。

研究組應(yīng)用微創(chuàng)穿刺術(shù)引流清除腦內(nèi)血腫，手術(shù)治療時(shí)間一般為發(fā)病后6～12 h。術(shù)后根據(jù)病情給予常規(guī)脫水降低顱內(nèi)壓、清除自由基、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持及防治肺內(nèi)感染等各種并發(fā)癥。手術(shù)方法：對于血腫未破入腦室的病例，使用北京萬特?？萍加邢薰旧a(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，根據(jù)術(shù)前頭顱CT測算穿刺靶點(diǎn)并將血腫最大層面的血腫中心到頭顱的垂直距離作為穿刺進(jìn)針深度。局部麻醉后避開頭皮顳淺動(dòng)脈主干及外側(cè)裂血管，按操作規(guī)程手術(shù)抽吸清除血腫，取合適長度的穿刺針按照血腫位置進(jìn)行穿刺，見有血液溢出后緩慢抽出血液。用生理鹽水和尿激酶稀釋后對血凝塊進(jìn)行溶解[5]并在術(shù)后液化沖洗引流，顱內(nèi)血腫清除血達(dá)80%以上時(shí)即可拔出引流管。針對血腫破入腦室系統(tǒng)造成腦室鑄型，對于梗阻性腦積液的病例除了對腦組織中的血腫引流外，還可行側(cè)腦室穿刺術(shù)降低顱內(nèi)壓治療。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 應(yīng)用日常生活量表（ADL），對2組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評分比較2組。并對比患者并發(fā)癥發(fā)生情況。治療后3個(gè)月時(shí)用改良Rankin量表（MRS）來評價(jià)2組患者的神經(jīng)功能情況，進(jìn)行MRS評分并對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時(shí)段ADL評分比較 2組患者術(shù)后1、3個(gè)月ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后6個(gè)月ADL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者不同時(shí)段ADL評分比較（±s，分）

表1 2組患者不同時(shí)段ADL評分比較（±s，分）

注：與對照組同時(shí)間比較，aP＜0.05

組別研究組對照組n 30 30術(shù)后1個(gè)月76.49±15.23 77.03±15.14術(shù)后3個(gè)月80.01±13.89 80.76±14.34術(shù)后6個(gè)月88.76±11.15a 82.17±10.94

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 2組患者治療3個(gè)月時(shí)MRS評分比較 2組患者M(jìn)RS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療3個(gè)月時(shí)MRS評分比較（n）

3 討 論

腦血管病是臨床神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、病死率較高，發(fā)病后血腫可將基底節(jié)區(qū)神經(jīng)破壞，引發(fā)失語、偏癱等后遺癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)具有操作方便、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、未暴露腦組織、血腫周圍組織的刺激和干擾少、最大限度地降低醫(yī)源性損傷等諸多優(yōu)點(diǎn)，可降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者并發(fā)癥及后遺癥，有效地提高患者的預(yù)后效果。通過脈沖式方法來粉碎血腫，可以有效地避免再次出血的發(fā)生，具有較高的安全性和可靠性。而開顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)過程長，血腫周圍或血腫內(nèi)部有功能的重要組織結(jié)構(gòu)在手術(shù)過程中受到過長時(shí)間的牽拉撕扯等損傷，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的腦水腫、二次顱骨修修補(bǔ)等因素影響患者術(shù)后功能的恢復(fù)。WATCHER等［7］認(rèn)為，幾乎三分之一的去骨瓣手術(shù)患者會遭到骨瓣再植術(shù)治療帶來的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并且由于創(chuàng)面感染因素而導(dǎo)致顱內(nèi)感染。腦出血術(shù)后半年內(nèi)是恢復(fù)最快的最佳時(shí)期，去骨瓣手術(shù)后的大多數(shù)患者頭部處于缺少顱骨狀態(tài)，這一缺陷顯著阻礙了患者的恢復(fù)，且去骨瓣患者需要行再次后期顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后將進(jìn)一步促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，對于30～50 mL的中等壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，與血腫清除加去骨瓣術(shù)減壓術(shù)相比，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可更好地改善患者近期預(yù)后，所以本研究研究組預(yù)后更好。

綜上所述，對于基底節(jié)中等量腦出血患者，采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)[8]能取得顯著效果。特別是在年老體弱的患者不耐受開顱血腫清除術(shù)的治療中可以作為首選術(shù)式[9]。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)不但操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高，而且醫(yī)療費(fèi)用低。既能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]，也能降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在基層醫(yī)療單位神經(jīng)外科有廣泛的推廣價(jià)值。