張軍 ，趙鑫 ，趙杰 ，謝幼專

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201799；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011）

胸椎黃韌帶骨化癥（ossification of ligamentum flavum，OLF）是一種常見退行性疾病，手術(shù)減壓是有效的治療方案，能有效改善OLF患者疼痛以及脊椎功能障礙。但臨床觀察顯示仍有部分患者出現(xiàn)減壓效果不理想、功能恢復(fù)較差等情況[1]。本文研究OLF行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)的療效觀察及其預(yù)后影響因素分析，為改善OLF預(yù)后提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015-01-2017-01于我院行手術(shù)治療的95例OLF患者，男60例，女35例；年齡30～78歲，平均（53.65±4.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) CT、MRI以及X線檢查確診為OLF；所有患者均同意進(jìn)行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療；隨訪時間＞1年且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸椎腫瘤、結(jié)合等疾??；合并手術(shù)節(jié)段嚴(yán)重外傷史、手術(shù)或藥物治療史；病歷資料缺失。

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：常規(guī)脊椎手術(shù)準(zhǔn)備后取俯臥位，C臂機(jī)定位責(zé)任節(jié)段，做適當(dāng)長度切口，將椎弓根螺釘置入后，采用咬骨鉗將相應(yīng)節(jié)段棘突咬除。切除椎板范圍包括骨化的黃韌帶、全部椎板以及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半。采用高速磨鉆進(jìn)行開槽，進(jìn)鉆部位為一側(cè)關(guān)節(jié)突中線，保證骨槽深度未將內(nèi)板穿透，防止對側(cè)開槽對脊髓的損傷。然后在對側(cè)關(guān)節(jié)突中線再次做開槽，深度保證將骨化巢穿透；最后回到原側(cè)并繼續(xù)開槽直至顯露硬脊膜側(cè)壁，采用巾鉗夾小心提起椎板一端，小心分離、切除骨化巢與整塊椎板。將全層骨性結(jié)構(gòu)磨透，隨后將首尾兩端黃韌帶斷開，類似揭蓋操作將責(zé)任節(jié)段胸椎管后壁整塊提起，保證責(zé)任節(jié)段脊髓得到充分減壓。保留僅壓迫硬膜囊或骨化塊較小的非責(zé)任節(jié)段，以降低手術(shù)創(chuàng)傷。常規(guī)溫生理鹽水清洗后，縫合、消毒并進(jìn)行抗感染治療。（2）影響因素調(diào)查：根據(jù)JOA改善優(yōu)良、可差進(jìn)行分組，調(diào)查兩組患者性別、病變節(jié)段等病歷資料，采用單因素、多因素分析確定影響后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療OLF療效的獨立影響因素。結(jié)合我院具體情況以及查閱權(quán)威文獻(xiàn)[5]確定調(diào)查項目：包括病變節(jié)段：T1-T4，T5-T8，T9-T12；術(shù)前排便功能障礙；髓內(nèi)T2加權(quán)像信號：高信號、中低信號；椎管面積殘余率：≤80%、＞80%；年齡：＜70歲，≥70歲；術(shù)后腦脊液漏與否，性別等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) JOA評分[2]：共計11分，分?jǐn)?shù)越高提示脊椎功能越優(yōu)；VAS評分[3]:總分10分，分值越高提示疼痛癥狀越嚴(yán)重；JOA改善率=（末次隨訪－術(shù)前）/（11－術(shù)前）×100%，以改善率≥75%、50～74%、25～49%，＜25%分別評為優(yōu)、良、可、差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.00軟件分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分率“%”表示，單因素分析行 χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)“±s”表示，采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素逐項剔除，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 95例OLF患者中，術(shù)后療效為優(yōu)、良、可、差人數(shù)分別為39例、31例、20例、5例，優(yōu)良率為73.68%。末次隨訪較治療前JOA評分顯著增加，VAS評分顯著降低（P<0.05），見表 1。

表1 治療前后功能、癥狀評分比較（±s）

表1 治療前后功能、癥狀評分比較（±s）

時間 n VAS評分 JOA評分治療前 95 6.32±0.58 4.34±0.63治療后 95 1.98±0.09 9.89±0.86 t/48.677 50.742 P/＜0.001 ＜0.001

2.2 單因素分析 兩組病變節(jié)段、術(shù)前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內(nèi)T2加權(quán)像信號、年齡差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；見表2。

表2 影響后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療OLF療效單因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析 Logistic回歸分析顯示，病變節(jié)段、術(shù)前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內(nèi)T2加權(quán)像信號，均是影響后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療OLF療效的獨立影響因素，見表3。

表3 影響后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療OLF療效多因素分析

3 討論

OLF是引發(fā)胸椎管狹窄癥主要的原因之一，由此造成的疼痛癥狀及活動功能受限影響患者的生活質(zhì)量，需進(jìn)行手術(shù)的患者占比超過5成。但因局部解剖因素或手術(shù)經(jīng)驗等的影響，后路減壓內(nèi)固定在對椎板及骨化巢的移除上有一定技術(shù)困難，同時報道認(rèn)為，胸椎的上、中、下段后凸情況不一，例如中節(jié)段經(jīng)后路椎板切除后脊髓后移幅度有限，加之胸段脊髓血液循環(huán)較頸、腰段更緩，機(jī)械刺激及壓力耐受較差，手術(shù)完成后脊髓容易因各種因素存在缺血風(fēng)險，導(dǎo)致功能恢復(fù)效果差[4]。本研究95例OLF患者治療優(yōu)良率為73.68%，與Li等[5]報道的OLF后路手術(shù)治療總有效率58%～76%相近。

本研究進(jìn)行的相關(guān)因素分析顯示，病變節(jié)段、術(shù)前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內(nèi)T2加權(quán)像信號等均會影響OLF預(yù)后。我院OLF行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)臨床經(jīng)驗豐富，就獨立危險因素而言，全部集中在患者自身因素方面，與既往報道相一致。本研究結(jié)果顯示，可差組責(zé)任節(jié)段位于T5-T12，比例較高，與唐一村等[6]報道結(jié)果一致，存在以下兩個方面的原因：（1）相較于 T5-T12，T1-T4處于頸胸交界段，通常表現(xiàn)為輕微的頸胸交界后凸，一定程度上能夠促進(jìn)脊髓后移，而中、后節(jié)段經(jīng)后路椎板切除后脊髓后移幅度有限，脊髓受壓緩解效果更差；（2）上胸椎血液循環(huán)相對豐富，同時其位于胸廓上部，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，不易出現(xiàn)術(shù)后后凸畸形等。脊髓在受到長期壓迫后容易存在局部缺血現(xiàn)象，在T2WI表現(xiàn)為高信號，張健等[7]報道出現(xiàn)髓內(nèi)T2加權(quán)像高信號與脊髓感染、水腫、缺血、軟化以及神經(jīng)膠質(zhì)增生等具有直接關(guān)系，而脊髓出現(xiàn)的以上變化，使得即使完成減壓后也難以有效恢復(fù)正常得脊椎功能，與本研究觀點一致。羅益濱等[8]的臨床研究顯示，其中9例患者發(fā)生括約肌功能障礙，這與壓迫、損傷脊髓前角后引起大腦皮層與腰骶髓初級反射中樞的聯(lián)系遇阻有直接關(guān)系，當(dāng)發(fā)生排便功能障礙時，也提示患者脊髓損傷較重而影響手術(shù)預(yù)后。椎管面積殘余率低時，提示黃韌帶骨化造成的椎管狹窄情況更嚴(yán)重，骨化組織對脊髓壓迫影響脊髓的血液循環(huán)，提示脊髓損傷更嚴(yán)重[9]。同時Fujimori等[10]認(rèn)為，椎管面積殘余率低時表明硬膜與骨化物粘連更為緊密，甚至發(fā)生硬膜骨化，在咬骨鉗咬除椎板時容易將硬膜刺破而使脊髓再次受壓，影響預(yù)后效果。

綜上所述，后路減壓內(nèi)固定治療OLF能顯著改善脊椎功能及疼痛癥狀，病變節(jié)段、術(shù)前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內(nèi)T2加權(quán)像信號等均會影響OLF預(yù)后。