王興平

（恩施土家族苗族自治區(qū)州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見的腰椎退行性疾病[1]。當前對于腰5骶1椎間盤突出癥患者行內(nèi)窺鏡治療主要有兩種手術入路，經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（Percutaneous interlaminarendoscopic discectomy,PIED） 和經(jīng)皮椎間孔入路（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED），本研究納入我院收治的60例腰5骶1椎間盤突出癥患者，探討兩種入路治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-01-2016-01在我院住院治療的腰5骶1椎間盤突出癥患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為椎間孔組和椎間盤組，各30例。椎間孔組中男17例，女13例，年齡36～70歲，平均（41.32±6.41）歲；病程 6～27 個月，平均（14.87±4.02）個月。椎板組中男18例，女12例，年齡35～69歲，平均（43.55±6.19）歲；病程 7～28個月，平均（15.11±4.32）個月。兩組間年齡、性別、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）符合《實用椎間盤微創(chuàng)治療學》[2]中關于LDH的診斷標準，且經(jīng)X線片、CT或MRI檢查確診為 L5-S1單節(jié)段 LDH；（2）年齡 20～70 歲；（3）經(jīng)保守治療3個月以上無效患者；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書；（5）研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。排除標準：（1）合并腰椎結(jié)核、脊髓腫瘤、骨折、骨性椎管狹窄和（或）腰椎滑脫者；（2）合并內(nèi)科疾病、凝血功能障礙、傳染性疾病者；（3）合并偏頭痛、心絞痛等其他影響腰腿痛評價的疾病者；（4）妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 椎間孔組 取俯臥位，保持腹部懸空，沿棘突標記后正中線，再標記兩側(cè)髂嵴體表投影線，在C型臂正位X線透視下標記經(jīng)椎間隙中央水平線，其與后正中線的交點為椎間盤中心。沿棘突后正中線旁作一條12～14 cm的平行線，穿刺點選取該線與髂嵴最高點的交叉點。采用1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c進行局部麻醉后，在C型臂透視下穿刺，當穿刺針達到Kambin安全三角區(qū)椎間盤后緣后，將穿刺針取出，沿導絲逐級將擴張?zhí)坠苤萌?，將工作套管置入，在C型臂下確認位置，選取正確后將椎間孔鏡置入，并持續(xù)沖洗，將藍染變性的髓核組織切割清除、取出，進行神經(jīng)根探查，對于神經(jīng)根周圍有瘢痕組織或粘連組適當清除，徹底減壓，給予雙極射頻輔助徹底止血，修補纖維破壞口，將套管拔除，切口縫合1針，并覆蓋無菌敷料。

1.2.2 椎板組 全麻后取俯臥位，保持腹部懸空，在C型臂X線下確認病變位置，于相應節(jié)段正中線旁開2.0～2.5 cm切口，將定位針插入，插入深度以達到關節(jié)突表面為宜。定位手術節(jié)段棘突旁5 mm處作縱形切口，長度為7 mm左右，將深筋膜切開，置入擴張管，并沿擴張管旋入工作管道，在透視下確定滿意后，將擴張管拔除置入內(nèi)窺鏡。切除部分黃韌帶和影響手術視野的脂肪組織，逐層進入椎管，調(diào)整工作管道探查神經(jīng)根，并用神經(jīng)剝離子松解神經(jīng)根，暴露椎間盤，將髓核突出組織摘除，并調(diào)整內(nèi)窺鏡，觀察S1神經(jīng)根，徹底減壓，并摘除周圍髓核組織，見神經(jīng)根搏動正常后，給予雙極射頻消融、止血，將器械拔除，并縫合切口1針，給予無菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標 隨訪12～18個月，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價功能障礙程度。

1.4 療效標準 參照改良MacNab標準進行判定[3]，能正常參加社會活動和工作，無運動受限和疼痛為優(yōu)；可參加調(diào)整好工作，臨床主要癥狀顯著改善，偶發(fā)神經(jīng)性疼痛為良；處于殘廢或不能參與工作，臨床癥狀有所改善為可；經(jīng)治療后臨床癥狀反復發(fā)作，神經(jīng)根受損處于持續(xù)狀態(tài)，不得不再次手術治療為差。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0版統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，經(jīng) t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）描述，經(jīng)卡方（χ2）檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 椎間孔組治療優(yōu)良率為86.67%，與椎板組的83.33%相當（P>0.05），見表1。兩組術前VAS評分和DOI評分對比無顯著差異（P>0.05），與術前比較，兩組術后3個月和末次隨訪時的VAS評分和DOI評分均顯著降低（P<0.05），但組間比較無顯著差異（P>0.05），見表 2。

2.2 兩組手術指標對比 兩組術后臥床時間和住院時間對比無顯著差異（P>0.05），兩組手術時間、透視次數(shù)差異比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組MacNab優(yōu)良率對比

表2 兩組治療前后VAS和DOI評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后VAS和DOI評分比較（±s，分）

注：*表示與術前相比，P＜0.05；#表示與椎板間組相比，P＞0.05

觀察時間 椎間孔組 椎板間組VAS評分 ODI評分 VAS評分 ODI評分術前 7.32±1.15#62.13±10.84#7.40±1.28 60.83±11.84術后3個月 2.53±1.24*#21.63±8.42*#2.55±1.16*22.31±8.92*末次隨訪 1.89±1.64*#19.42±6.82*#1.90±1.59*19.35±6.16*

表3 兩組手術指標比較（±s）

表3 兩組手術指標比較（±s）

組別 手術時間(min) 透視次數(shù) 術后臥床時間(h) 住院時間(d)椎間孔組(n=30) 85.22±15.23 26.15±8.38 5.55±1.26 4.63±1.23椎板間組(n=30) 65.35±16.84 6.21±1.52 6.02±1.09 4.59±1.20 t 4.793 12.824 1.545 0.127 P 0.000 0.000 0.128 0.899

2.3 安全性 兩組均順利實施手術，無脊椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、切口愈合不良等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

研究顯示，腰5骶1椎間隙寬度達到21～40 mm，S1神經(jīng)根較腰5骶1椎板間有18～26°射角，是腰椎椎間隙最寬者，PIED術中可以利用這一空間進行操作，且其適應證較廣，除了腰椎不穩(wěn)和合并腰椎感染患者，其可廣泛治療旁中央型、游離脫垂型、極外側(cè)型和中央型椎間盤突出[4]。相對來說，對于高位移位的LDH患者和椎管內(nèi)巨大型脫出的LDH患者，采用PTED入路操作空間則相對受到限制，可能會出現(xiàn)髓核清除不徹底，導致手術效果欠理想，但對于極外側(cè)型和中央型的LDH患者，采用椎間孔入路可以達到椎間孔外側(cè)區(qū)域，摘除髓核組織更方便和安全[5]。對于游離脫垂型的LDH患者，采用椎間孔入路難度則有所加大。本研究顯示，椎間孔組和椎板組患者均獲得了滿意的療效，其MacNab優(yōu)良率分別達到了86.67%和83.33%，兩組術后3個月和末次隨訪時的VAS評分和DOI評分均較術前顯著減少，這與既往研究結(jié)果一致，提示兩種手術入路治療腰5骶1椎間盤突出癥均可以獲得滿意的近期療效[6]。

查圓瑜、金偉[5]等人認為，對于腰5骶1椎間盤突出癥患者，給予PIED手術治療可顯著縮短手術時間和透視次數(shù)。本研究也顯示，椎板組手術時間和透視時間較椎間孔組顯著縮短（P<0.05），兩組術后臥床時間和住院時間對比無顯著差異。在安全性上，兩組患者均未出現(xiàn)脊椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、切口愈合不良等嚴重并發(fā)癥，提示兩種手術入路治療腰5骶1椎間盤突出癥均安全。值得注意的是，PTED手術需要從椎間孔區(qū)域進入椎管內(nèi)，但是由于腰5骶1椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，施術者需要注重髓核摘除的徹底性，同時，對于部分關節(jié)突阻擋患者，需要行椎間孔擴大形成術，會對側(cè)關節(jié)突出部分的骨性結(jié)構(gòu)造成一定破壞[7]，其對患者脊柱穩(wěn)定性是否有影響，還需要延長隨訪時間進一步觀察。