耿瑋崢,許則民

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

頸椎管內(nèi)腫瘤是脊髓腫瘤的一種[1]，其臨床治療以手術(shù)為主。如何在最大限度切除腫瘤及病變組織的同時(shí)，避免手術(shù)引起椎管內(nèi)腫瘤患者的神經(jīng)功能缺損，是目前治療本病的最大難題。為了證實(shí)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在頸椎管內(nèi)腫瘤患者行手術(shù)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，本課題選取部分案例進(jìn)行了分組對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014-12-2017-01行頸椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的92例患者資料，其中45例術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)者設(shè)為觀察組，47例術(shù)中未進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組男26例，女21例；年齡19～68 歲，平均(43.6±6.4)歲；MoCormick 脊髓臨床分級(jí)：I級(jí) 13例，II級(jí) 20例，III級(jí) 9例，IV 級(jí) 5例；神經(jīng)纖維瘤13例，神經(jīng)鞘瘤11例，脊膜瘤8例，神經(jīng)膠質(zhì)瘤9例，其他6例。觀察組男27例，女18例；年齡 18～66 歲，平均(42.8±6.2)歲；MoCormick 脊髓臨床分級(jí)：I級(jí)14例，II級(jí)18例，III級(jí)10例，IV級(jí)3例；神經(jīng)纖維瘤14例，神經(jīng)鞘瘤10例，脊膜瘤7例，神經(jīng)膠質(zhì)瘤9例，其他5例。研究對(duì)象一般資料無顯著差異(P>0.05)，可分組對(duì)比。

1.2 方法

(1)對(duì)照組：根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果安排頸椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)，行靜脈麻醉，手術(shù)前后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、呼吸等；對(duì)于高位截癱、呼吸功能不全、長(zhǎng)期臥床者，注意預(yù)防和控制肺部感染、防止壓瘡。(2)觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)中盡量避免肌肉松弛劑，并由神經(jīng)科專業(yè)人員使用神經(jīng)電生理檢測(cè)儀(NeuroCare-T,批準(zhǔn)文號(hào):滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2012第2210115號(hào))進(jìn)行體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)、肌電圖(electromyography,EMG)監(jiān)測(cè)，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。SEP監(jiān)測(cè)方法：用刺激電極經(jīng)皮電刺激對(duì)側(cè)腕部正中神經(jīng) (N20)、雙側(cè)內(nèi)踝后脛后神經(jīng)(P40)，根據(jù)國(guó)際10-20系統(tǒng)記錄皮層SEP；如波幅下降20～30%，立即提醒手術(shù)醫(yī)師查找原因；波幅下降>50%或潛伏期延長(zhǎng)>10%時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)操作，待SEP波幅恢復(fù)后繼續(xù)。EMG監(jiān)測(cè)方法：通過放置皮下針形電極到特定的肌肉或腫瘤累及的神經(jīng)節(jié)段，記錄手術(shù)區(qū)域內(nèi)神經(jīng)根所支配的肌肉群肌電；顯微鏡下操作到病變位置后，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果處理病變組織；如有脊髓、神經(jīng)病變粘連而導(dǎo)致邊界模糊，將刺激器調(diào)節(jié)為電流1～3 mA、頻率1～2 Hz直接刺激0.2 μs，以判斷范圍，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)肌電反應(yīng)時(shí)可確定為“危險(xiǎn)地帶”，監(jiān)測(cè)人員立即提醒手術(shù)醫(yī)師，避免損傷脊髓、神經(jīng)根。術(shù)后門診隨訪12個(gè)月，以評(píng)估脊髓功能、腫瘤緩解程度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì) (American spinal injury association，ASIA) 評(píng)分；（2） 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：總分0～17分，得分越高，神經(jīng)功能越好。（3）腫瘤緩解程度：完全緩解（CR）：X線、頸椎CT等檢查，原有病灶完全消失4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小>50%，維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：腫塊病灶的兩個(gè)最大垂直徑乘積之和減少<50%，或增大<25%，無新病灶出現(xiàn)維持4周以上；進(jìn)展（PD）：腫塊病灶兩最大直徑乘積增大>25%，或有新病灶?？偩徑饴?（CR+PR）/總數(shù)×100%。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；“n（%）”形式錄入計(jì)數(shù)資料，并以x2檢驗(yàn)；“±s”形式錄入符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，結(jié)果用t檢驗(yàn)；P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASIA評(píng)分

觀察組術(shù)后ASIA評(píng)分的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后ASIA分級(jí)對(duì)比[例(n%)]

2.2 JOA評(píng)分

觀察組術(shù)后JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較(±s)

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=47)觀察組(n=45) t P上肢運(yùn)動(dòng)功能術(shù)前 1.21±0.52 1.20±0.49 0.095 0.925術(shù)后 2.17±0.66 2.85±0.73 4.691 0.000下肢運(yùn)動(dòng)功能術(shù)前 1.19±0.48 1.17±0.54 0.188 0.851術(shù)后 2.13±0.62 2.78±0.58 5.188 0.000上肢感覺 術(shù)前 0.78±0.31 0.80±0.32 0.305 0.762術(shù)后 1.13±0.29 1.48±0.33 5.410 0.000下肢感覺 術(shù)前 0.74±0.25 0.77±0.26 0.564 0.574術(shù)后 1.17±0.30 1.51±0.28 5.614 0.000軀體感覺 術(shù)前 0.81±0.24 0.83±0.21 0.425 0.672術(shù)后 1.22±0.34 1.49±0.35 3.753 0.000膀胱功能 術(shù)前 0.94±0.23 0.95±0.27 0.192 0.849術(shù)后 1.69±0.47 2.21±0.53 4.984 0.000總分 術(shù)前 5.67±2.03 5.72±2.09 0.116 0.908術(shù)后 9.51±2.68 12.32±2.80 4.918 0.000

2.3 腫瘤緩解程度

對(duì)照組腫瘤緩解率74.47%，與觀察組的82.22%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組腫瘤緩解程度對(duì)比[例(n%)]

3 討論

但椎管內(nèi)血管神經(jīng)豐富，術(shù)中進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，稍有不慎即可損傷神經(jīng)，影響預(yù)后，甚至加重運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)等功能障礙[2]。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)目前已廣泛用于各類脊柱手術(shù)中，其中SEP主要用于整個(gè)感覺傳導(dǎo)通路的監(jiān)測(cè)，可在一定程度上反應(yīng)脊髓同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能；EMG則是術(shù)中進(jìn)行腫瘤切除及周圍受累組織清掃時(shí)，辨別神經(jīng)組織的主要監(jiān)測(cè)手段，對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的提高和保留有重要意義[3-4]。此外，陳藝等[5]研究中指出，SEP與EMG不但可全面監(jiān)測(cè)脊髓及神經(jīng)根的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，也能最大程度避免監(jiān)測(cè)中假陽性與假陰性的發(fā)生，提高手術(shù)的精準(zhǔn)率。

本研究中，兩組術(shù)后ASIA評(píng)分的A～D級(jí)例數(shù)均有減少，且觀察組的E級(jí)比例顯著高于對(duì)照組，可見神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能盡可能避免神經(jīng)損傷，從而保留脊柱功能，這與江華等[6]的觀點(diǎn)相仿。觀察組中仍有3例患者的運(yùn)動(dòng)與感覺功能完全消失，這考慮與患者術(shù)前的脊髓壓迫程度與病程有關(guān)。比較兩組的JOA評(píng)分，可知觀察組的上下肢運(yùn)動(dòng)功能、上下肢感覺、軀體感覺評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說明神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能顯著提高患者術(shù)后肢體肌力，改善括約肌功能障礙，從而促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)[7]。