郝敬東，趙大中，蔣育欣，唐禮明

（1.國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院骨科，北京，100073；2.安徽省安慶市立醫(yī)院骨二科，安徽安慶，246000）

骶管神經(jīng)阻滯是腰椎間盤(pán)突出癥常用治療方案，通過(guò)向骶孔注入相應(yīng)藥物達(dá)到改善臨床癥狀的目的[1]。Joohyun等[2]認(rèn)為核心肌力訓(xùn)練能夠增加腰椎穩(wěn)定性，促進(jìn)腰部血液循環(huán)。為進(jìn)一步研究骶管神經(jīng)阻滯聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效及機(jī)制，現(xiàn)進(jìn)行分組對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015-04-2017-04于我院治療的92例腰椎間盤(pán)突出癥患者，根據(jù)就診順序隨機(jī)均分觀察組與對(duì)照組，觀察組男26例，女20例，年齡32-65 歲，平均（45.45±5.45）歲；突出節(jié)段：L4-525例，L5-S121例；對(duì)照組男24例，女22例，年齡30-64歲，平均（46.11±5.67）歲；突出節(jié)段：L4-526例，L5-S120例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均給予骶管神經(jīng)阻滯治療。俯臥位下將骶尾部暴露，明確骶骨角位置并做標(biāo)記，右手拇指腹按住骶管裂孔（彈性凹陷或裂縫）。將左手拇指、食指壓于兩骶骨角上，兩指之間采用7號(hào)注射針頭垂直刺入，緩慢推進(jìn)直至落空感后停止進(jìn)針，針尾向足方向傾斜約40°，抽吸無(wú)血性液、腦脊液或推藥無(wú)明顯阻力后，緩慢推注藥液，小腿部感到輕微腫脹時(shí)停止。藥液組成為1 ml 5%鹽酸利多卡因、2 mg醋酸曲安奈德、2 ml維生素B注射液以及適量生理鹽水，每周1次，連續(xù)治療4周。觀察組在此基礎(chǔ)上給予核心肌力訓(xùn)練，（1）單橋運(yùn)動(dòng)，囑咐患者取仰臥位，雙手放于身體兩側(cè)，一側(cè)腿上抬于40 cm平臺(tái)，同時(shí)另一側(cè)腿抬高，維持15 s，重復(fù)10次后另一側(cè)進(jìn)行相同訓(xùn)練；（2）雙橋運(yùn)動(dòng)，取臥位，雙手放于身體兩側(cè)，抬臀挺腰且雙腿屈曲運(yùn)動(dòng)，隨腰背肌力的提升可適當(dāng)加大訓(xùn)練難度，例如可采取雙手抱頭臥位，每次維持 15 s，重復(fù) 10次；（3）仰臥抬腿訓(xùn)練，取仰臥位，以雙臂接觸床面，頸部逐漸向后仰望，骨盆于床面貼緊，雙側(cè)下肢盡可能抬高并維持15 s以上，重復(fù)10次；（4）膝手平衡以及俯臥撐訓(xùn)練，采取爬跪姿勢(shì)，單手及對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)作兩點(diǎn)支撐，抬起另一側(cè)下肢和對(duì)側(cè)上肢，維持l0 s，重復(fù)10次后另一側(cè)進(jìn)行相同訓(xùn)練；上述訓(xùn)練每日1次，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛VAS評(píng)分：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制疼痛VAS卡，共計(jì)10個(gè)刻度，分值越高表面疼痛癥狀越嚴(yán)重；JOA評(píng)分;包括臨床體征、主觀癥狀以及日常活動(dòng)障礙，共29分，分值越高表面腰椎功能越優(yōu)；炎性因子：治療前后抽取空腹肘靜脈血，離心分離血清，檢測(cè)其CRP、IL-6以及 TNF-α水平。

臨床療效[3]：JOA 評(píng)分改善率=（治療后－治療前）/治療前×100%，臨床控制：癥狀、體征基本消失，改善率＞90%；顯效：癥狀、體征顯著改善，改善率75%-90%；有效：癥狀、體征明顯緩解，改善率35%-74%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，改善率＜35%；臨床控制、顯效、有效為治療總有效人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.00軟件，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀、功能評(píng)分比較

兩組治療后VAS評(píng)分均顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高，且治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀、功能評(píng)分比較（±s）

表1 兩組癥狀、功能評(píng)分比較（±s）

注：組間比較，#P<0.05；治療前后比較，*P<0.05。

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分觀察組（n=46） 治療前 6.32±1.03 16.76±3.23治療后 2.32±0.43*#22.45±4.34*#對(duì)照組（n=46） 治療前 6.30±0.97 16.69±3.65治療后 2.67±0.56*20.44±4.14*

2.2 炎性因子水平

兩組治療后血清CRP、IL-6以及TNF-α水平均顯著降低，且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組療效比較

觀察組治療總有效率為89.13%，顯著高于對(duì)照組的78.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表2 兩組炎性因子水平比較（±s）

表2 兩組炎性因子水平比較（±s）

注：組間 #P＜0.05，治療前后 *P＜0.05。

組別 時(shí)間 CRP（mg/L） IL-6（μg/L） TNF-α（pg/ml）觀察組（n=46） 治療前 35.34±3.45 136.74±11.45 56.34±4.03治療后 14.53±2.43*# 87.44±7.66*# 28.43±3.43*#對(duì)照組（n=46） 治療前 34.99±4.07 133.76±12.3 56.34±5.07治療后 20.44±3.08* 98.33±9.14* 34.33±3.94*

表3 兩組療效比較[例（%）]

3 討論

骶管神經(jīng)阻滯是腰椎間盤(pán)突出常見(jiàn)治療方法，通過(guò)向骶孔注射神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛藥物用以改善患者臨床癥狀及體征[4]。本研究阻滯藥物為維生素B、鹽酸利多卡因以及醋酸曲安奈德，醋酸曲安奈德具有較強(qiáng)的抗炎、抗過(guò)敏作用，鹽酸利多卡因主要起到鎮(zhèn)痛作用，維生素B能提升神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，Brunner等[5]認(rèn)為阻滯藥物注入后能夠顯著提升骶管內(nèi)壓力，起到促進(jìn)腰椎間盤(pán)突出物回縮的作用，同時(shí)恢復(fù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供給，能促進(jìn)椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)消退。本研究對(duì)照組治療后VAS評(píng)分均顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高（P<0.05），證實(shí)了該療法的有效性。但骶管神經(jīng)阻滯對(duì)患者腰椎穩(wěn)定性、腰肌肌力無(wú)明顯改善。

核心肌群肌力訓(xùn)練屬于非平衡性肌力鍛煉。Moya等[6]認(rèn)為其能積極調(diào)整神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)改善身體狀態(tài)的不穩(wěn)定，強(qiáng)化機(jī)體感受器的感知功能；同時(shí)核心肌力訓(xùn)練對(duì)軀干、腹部肌肉、骨盆系統(tǒng)肌力及平衡能力均具有明顯提升，尤其是能充分動(dòng)員核心穩(wěn)定肌群等深層小肌群的收縮功能，達(dá)到增強(qiáng)肌力、改善椎體穩(wěn)定性的目的。核心肌力訓(xùn)練使椎旁軟組織出現(xiàn)壓縮、拉伸應(yīng)變，促使突出的髓核組織隨負(fù)載應(yīng)力向反方向遷移，從而降低神經(jīng)根的張力，減輕髓核刺激，改善局部炎癥反應(yīng)。本研究治療后，觀察組血清CRP、IL-6以及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，也證實(shí)了這一點(diǎn)（P＜0.05）。同時(shí)深層小肌群合理、有效運(yùn)動(dòng)能為椎間盤(pán)微循環(huán)提供壓力泵作用，降低炎性滲出的同時(shí)能夠加快椎間盤(pán)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)而加速損傷修復(fù)。