曹云，徐劍峰，卿培東，崔立強(qiáng)

（綿陽市骨科醫(yī)院,四川綿陽，621000）

近年來，超聲骨刀逐漸應(yīng)用于臨床，其組織選擇性強(qiáng)，截骨的精確度高，且截骨過程中的產(chǎn)熱少，還可防止卷刮，對(duì)周圍神經(jīng)或血管組織損傷較小[1-2]。本研究回顧性分析2013-05-2017-05行頸后路全椎板切除減壓手術(shù)治療的后縱韌帶骨化伴頸椎管狹窄癥患者61例，其中29例術(shù)中采用超聲骨刀進(jìn)行椎板切除，另32例則采用高速磨鉆，現(xiàn)進(jìn)行分組對(duì)比研究，以探討超聲骨刀的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)術(shù)中椎板切除的手術(shù)器具不同，將61例分為兩組進(jìn)行比較：其中32例采用高速磨鉆，作為對(duì)照組；另29例采用超聲骨刀，作為觀察組。統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的性別、年齡、平均減壓節(jié)段等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組后縱韌帶骨化伴頸椎管狹窄患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，俯臥位，取后正中切口，依次分離皮膚、肌肉組織和筋膜，暴露手術(shù)節(jié)段的棘突和椎板，并于側(cè)塊或椎弓根開口開路后插入標(biāo)記桿（例如，C3-6節(jié)段固定，則行側(cè)塊螺釘固定，C7予以椎弓根釘固定）。經(jīng)C臂機(jī)透視確保標(biāo)記桿定位良好后，觀察組采用超聲骨刀進(jìn)行兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎板的縱向截骨（BoneScalpel超聲刀，美國MISONIXg公司生產(chǎn)），采用“冷切割”模式，切透椎板的全層骨性結(jié)構(gòu)，以槍鉗橫向切割減壓范圍內(nèi)的頭尾端椎板及黃韌帶；對(duì)照組則采用高速磨鉆，將椎板外層皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨磨除，以1號(hào)槍鉗將內(nèi)層皮質(zhì)骨咬除。以巾鉗將截骨的一端棘突向上緩慢提拉，同時(shí)一邊用神經(jīng)剝離子將硬脊膜與韌帶分離，逐漸將椎管后壁如同“揭蓋”一樣整體提起，減壓節(jié)段的頭尾端用1號(hào)槍鉗進(jìn)行穹隆式潛行減壓，待硬膜囊彭起并恢復(fù)搏動(dòng)后，徹底沖洗創(chuàng)面并止血，以皮下脂肪片或明膠海綿覆蓋硬脊膜。依照前期的預(yù)開口置入側(cè)塊螺釘或椎弓根釘進(jìn)行固定，并將預(yù)彎好的連接棒與螺釘連接穩(wěn)固。以磨鉆將固定節(jié)段內(nèi)的兩側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)打磨，置入修剪的自體骨顆粒進(jìn)行植骨融合，置負(fù)壓引流。逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 療效對(duì)比

（1）對(duì)比兩組患者的單節(jié)段椎板切除時(shí)間、單節(jié)段術(shù)中出血量；兩組手術(shù)并發(fā)癥情況。其中，單節(jié)段切除時(shí)間=頸椎后壁截骨時(shí)間/節(jié)段數(shù)；單節(jié)段術(shù)中出血量=術(shù)中出血量/節(jié)段數(shù)。（2）對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)的頸椎功能JOA評(píng)分（17分制）進(jìn)行評(píng)價(jià)，并依據(jù)術(shù)后JOA評(píng)分情況計(jì)算其改善率。JOA改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前）/（17-術(shù)前）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析處理，其中兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中對(duì)照組1例術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，予以縫合處理后好轉(zhuǎn)；余無神經(jīng)、血管損傷，及切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中的單節(jié)段椎板切除時(shí)間顯著縮短，且單節(jié)段手術(shù)出血量亦有顯著降低（P<0.05），見表 2。

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1周的JOA評(píng)分均顯著提高，組間相比，兩組術(shù)前、術(shù)后1周的JOA評(píng)分以及其改善率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中單節(jié)段椎板切除時(shí)間和出血量比較

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

3 討論

超聲骨刀是通過高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，利用高頻率超聲震蕩作用，使得相關(guān)組織細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生水汽化、蛋白氫鍵斷裂等變化，將骨組織破碎為極小微粒（即“乳化作用”），從而切割骨質(zhì)。超聲骨刀具有以下優(yōu)勢：①其刀頭通過一定的超聲頻率及振幅震動(dòng)，利用超聲的機(jī)械碎裂效應(yīng)和空化效應(yīng)進(jìn)行截骨，截骨精確度高，截骨斷端規(guī)則整齊，產(chǎn)生的骨碎片小，對(duì)骨破壞少，手術(shù)操作更為方便、省時(shí)；有研究報(bào)道超聲骨刀的截骨寬度可精確至0.5-0.7 mm，而高速磨鉆則為3-5 mm[3]。②組織選擇性強(qiáng)，能自動(dòng)識(shí)別周圍軟組織與骨組織，一旦刀頭切透整個(gè)骨組織、接觸到硬脊膜等其他組織時(shí)，將自動(dòng)停止工作，從而降低了術(shù)中硬脊膜與脊髓、神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，有效提高了手術(shù)安全性，尤其在頸后路手術(shù)中更有應(yīng)用價(jià)值。在本文的對(duì)照組中，有1例術(shù)中硬膜撕裂，而觀察組則無一例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。③高速磨鉆是通過刀頭的持續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行切割，而超聲骨刀則通過刀頭高頻率震蕩產(chǎn)生切割，周圍作用范圍不超過200 μm[4]，因而避免了對(duì)周圍組織的卷刮效應(yīng)，避免周圍軟組織纏繞或撕裂等損傷；④截骨過程中產(chǎn)熱較少，具有“普通切割”和“冷切割”模式。若為普通切割，其70-80℃的界面溫度有利于邊切割邊止血，從而降低術(shù)中出血量；在接近內(nèi)層皮質(zhì)骨與硬脊膜、脊髓等組織時(shí)，采用冷切割，刀頭溫度在38℃以下，避免了對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的熱灼損傷。在本研究中，觀察組患者單節(jié)段椎板切除時(shí)間顯著少于對(duì)照組，單節(jié)段手術(shù)出血量亦顯著少于對(duì)照組（均為P<0.05，表2），亦佐證了超聲骨刀的這一優(yōu)勢。

目前，超聲骨刀在脊柱外科中的應(yīng)用已開展較多，例如陳蕭霖等[5]在退變性腰椎側(cè)凸行Ponte截骨、潘顯緯等[6]在黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥中，丁超等[7]在脊柱椎板回植手術(shù)中，均應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行截骨操作，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了出血量,降低了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究亦采用超聲骨刀進(jìn)行頸后路全椎板減壓手術(shù)的截骨操作，其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著少于采用高速磨鉆的對(duì)照組（P<0.05），且對(duì)術(shù)后JOA評(píng)分改善率并無不良影響（兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表3）。本研究的結(jié)果與上述學(xué)者報(bào)道亦趨向一致。

我們總結(jié)超聲骨刀在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用技巧，應(yīng)注意以下方面：①應(yīng)正確選擇刀頭，設(shè)定好合適的切割模式。例如，在深層切割椎板、接近硬脊膜或椎間神經(jīng)叢和血管叢等重要組織時(shí)，應(yīng)選用“冷切割”模式，溫度在38℃以下可避免灼傷；另外，在刀頭與重要結(jié)構(gòu)之間以棉片隔離也是較好的保護(hù)措施；②在長節(jié)段、深部位的全切操作時(shí)，要注意保持刀頭持續(xù)移動(dòng)，避免在同一部位滯留過長時(shí)間，引起局部過熱，甚至導(dǎo)致硬膜損傷。薛旭凱等[8]即報(bào)道了一例此類情況。③超聲骨刀與高速磨鉆的工作機(jī)制不同，其握持力也不同。若采用高速磨鉆，稍增加鉆頭壓力即可加快切割速度；而超聲骨刀若加以過多壓力，反而影響刀頭的振動(dòng)，降低切割速度，甚至增加周圍組織熱損傷。④超聲骨刀的握持方法，是雙手把持，一手輕輕下壓，另一手則向上拮抗，以防切割過伸，兩手配合控制深度、逐層推進(jìn)切割即可。若遇到患者椎管狹窄較為嚴(yán)重，應(yīng)注意避免過深切割，防止對(duì)硬膜與神經(jīng)根造成直接損傷。