孫啟釗

（淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院骨科，山東 淄博 255120）

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，較多文獻(xiàn)證實(shí)，其切口小，出血量少，對(duì)脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞性小[1-2]，但部分患者術(shù)后仍殘留程度不一的腰腿痛癥狀[3]，影響了手術(shù)療效。其中，脫出型腰椎間盤(pán)突出癥（prolapsed lumbar disc herniation,PLDH）尤為明顯。為了進(jìn)一步提高PTED手術(shù)治療PLDH患者的早期臨床療效，筆者在術(shù)中輔以硬膜外注射藥物治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013-08-2016-08行PTED手術(shù)治療的PLDH患者80例作為本次研究對(duì)象。依據(jù)術(shù)中是否輔以硬膜外注射藥物，將80例患者分為兩組：A組37例，PTED術(shù)中行椎間盤(pán)髓核摘除后，予以硬膜外注射藥物（2 ml甲鈷胺+1 ml復(fù)方倍他米松注射液+1 ml利多卡因）處理；B組43例，僅予以單純的PTED手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、病程和突出節(jié)段等相關(guān)資料并進(jìn)行組間對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1所示。

表1 兩組PLDH患者的基線(xiàn)資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師完成PTED手術(shù)，取俯臥位，經(jīng)X線(xiàn)透視進(jìn)行皮膚的穿刺點(diǎn)標(biāo)定。以1%濃度利多卡因進(jìn)行局部麻醉，采用18 G穿刺針穿刺至理想位置，抽出針芯并置入導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲的皮膚位置作0.8 cm左右切口，并沿導(dǎo)絲置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，以微型環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形操作，建立工作通道，連接椎間孔鏡系統(tǒng)（德國(guó)Joimax公司），以微型鉗將脫出的髓核組織取出。采用射頻消融對(duì)殘留的髓核碎片進(jìn)行處理和纖維環(huán)皺縮成形，再次探查見(jiàn)無(wú)髓核殘留、神經(jīng)根恢復(fù)自然搏動(dòng)后，操作完畢。其中，A組在髓核摘除術(shù)后予以硬膜外注射藥液，藥物組成為：2 ml甲鈷胺+1 ml復(fù)方倍他米松注射液+1 ml利多卡因。注射完畢后，取出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口，術(shù)畢。B組不做硬膜外注射處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：包括兩組術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和恢復(fù)正常工作時(shí)間；②分別統(tǒng)計(jì)其術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月和末次隨訪(fǎng)的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale）；③末次隨訪(fǎng)時(shí)采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]，依據(jù)患者癥狀、體征改善情況和恢復(fù)生活工作情況，分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理：計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采取卡方（χ2）檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“”表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成PTED手術(shù)，手術(shù)時(shí)間43.6-75.8 min，平均62.9 min；術(shù)后80例患者均獲隨訪(fǎng)20-29個(gè)月，平均25.1個(gè)月。組間對(duì)比如下：

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、感染等并發(fā)癥。與B組相比，A組術(shù)后住院時(shí)間較短，且恢復(fù)工作時(shí)間較快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組PLDH患者的術(shù)后恢復(fù)情況相比

2.2 ODI指數(shù)和VAS評(píng)分比較

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月和末次隨訪(fǎng)時(shí)的ODI指數(shù)與VAS評(píng)分顯著下降（P<0.05）；組間相比，A組術(shù)后1 d、7 d和1個(gè)月的VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但末次隨訪(fǎng)時(shí)的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表 3。

2.3 療效比較

末次隨訪(fǎng)采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，A組的優(yōu)良率為94.6%，與B組的93.0%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

PLDH患者的腰腿疼痛致痛機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為以神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫和炎性刺激為主[5]。PTED手術(shù)雖然能徹底摘除突出的髓核組織、達(dá)到良好的減壓效果，但不能立即解除神經(jīng)根周?chē)难装Y反應(yīng)，故而術(shù)后早期易殘留程度不等的遺留痛和功能障礙問(wèn)題，亦有學(xué)者將之稱(chēng)為“反跳痛”現(xiàn)象[6]。

表3 兩組PLDH患者手術(shù)前后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分比較

表4 兩組PLDH患者在末次隨訪(fǎng)時(shí)的療效比較

為了進(jìn)一步改善此類(lèi)患者行PTED術(shù)后的殘留痛、提高其早期療效，本研究嘗試在PTED行髓核摘除后，于硬膜外注射混合藥物（2 ml甲鈷胺+1 ml復(fù)方倍他米松注射液+1 ml利多卡因），取得了較好療效。由表2-3可見(jiàn)，雖然A、B兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著改善，且末次隨訪(fǎng)時(shí)均取得較好療效，但組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后1 d、7 d和1個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)改善程度均顯著優(yōu)于B組（P<0.05）；此外，A組術(shù)后的住院時(shí)間顯著縮短，恢復(fù)工作時(shí)間也明顯提前，上述組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果提示，在PTED手術(shù)基礎(chǔ)上予以硬膜外注射藥物，可顯著提高患者術(shù)后早期的臨床療效，促進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程。但末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組的上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示硬膜外注射藥物對(duì)遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯作用。

在硬膜外注射的藥液組成中，復(fù)方倍他米松為糖皮質(zhì)激素，具有較好的抗炎作用，有助于減輕神經(jīng)根局部的水腫和充血[7]；甲鈷胺為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，有助于改善和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)根[8]；利多卡因則有短期的麻醉止痛效果，對(duì)緩解手術(shù)節(jié)段局部的肌肉痙攣有利，上述作用機(jī)制共同起到了早期康復(fù)效果。此外，由于PTED技術(shù)的出血量極少，術(shù)后一般不放置引流[9]，在硬膜外注射藥物后不易流失，且復(fù)方倍他米松的藥物代謝周期較長(zhǎng)，可長(zhǎng)時(shí)間起到療效；同時(shí)，在PTED手術(shù)中可利用一級(jí)導(dǎo)桿進(jìn)行藥物注射，可直接將藥物注入炎癥反應(yīng)較重的神經(jīng)根腹側(cè)位置，且可避免損傷硬膜囊，操作較為安全簡(jiǎn)便。國(guó)內(nèi)亦有其他學(xué)者采用類(lèi)似的治療方案，如岳喜均[10]在MED手術(shù)行椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)后，予以硬膜外注射玻璃酸鈉和曲安奈德，術(shù)后早期的療效改善明顯；張仲道等[11]采用硬膜外注射聯(lián)合經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)，亦起到了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的協(xié)同效果。