王齊超，張生，張永輝，何兵

（漯河市中心醫(yī)院關節(jié)脊柱科，河南 漯河 462003）

經皮椎間孔鏡下TESSYS技術是近年來新發(fā)展起來的腰椎微創(chuàng)手術方式，能夠減小手術操作對椎體及椎旁組織的創(chuàng)傷，有利于腰椎間盤突出癥患者的術后恢復[1]。本文采用隨機對照研究的方法，探討經皮TESSYS技術對腰椎間盤突出癥患者應激反應及治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-05-2014-05就診的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者128例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各64例，兩組患者性別、年齡、病程、節(jié)段、發(fā)生部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）均符合腰椎間盤突出癥診斷標準；（2）保守治療3個月無明顯療效；（3）無手術禁忌癥；（4）經醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后均簽署知情同意書。排除標準：（1）復發(fā)性腰椎間盤突出者；感染性腰椎間盤突出病變者；（3）雙側神經受壓癥狀者；（4）嚴重系統(tǒng)性疾病者；（5）不能耐受手術者。

1.3 手術方法

觀察組：根據(jù)術前影像資料確認穿刺部位和穿刺點，以1%利多卡因做局部的浸潤麻醉，在穿刺點處作長約7-10 mm的小切口，而后經切口進行穿刺及工作套管放置，經工作通道放置椎間孔鏡并觀察突出的髓核組織，通過髓核鉗將突出的髓核取出，而后使用雙極射頻電極對纖維環(huán)撕裂口進行消融、使開口處皺縮成形，取出操作器械并經椎間孔注入7 mg復方倍他米松，關閉切口。對照組：全身麻醉后取俯臥位，作4-5 cm后正中切口，切開皮下組織、深筋膜，顯露病變節(jié)段及上下節(jié)段的椎板、關節(jié)突，咬除椎板以達到開窗效果，分離并去除黃韌帶，顯露硬脊膜和神經根，用神經拉鉤將神經根及硬脊膜向內側牽拉，顯露椎間盤組織后切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織以及椎間盤內殘留的變性髓核組織，充分止血后放置引流、關閉切口。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后臥床時間、住院總時間。（2）術前、術后1個月和術后2年，采用視覺模擬評分（VAS）評價患者的疼痛程度；采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分量表評價患者功能恢復情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價功能障礙程度。（3）術前、術后3 d時，采集兩組患者的外周血5 ml，3000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腎素（Renin,R）、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)含量。

1.5 療效判斷標準

所有患者均隨訪2年，參照改良MacNab標準[2]擬定療效判斷標準，優(yōu)：患者癥狀完全消失，恢復到原有工作和生活狀態(tài)；良：有輕微癥狀，伴有輕度活動受限，不影響工作生活；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作與生活；差：癥狀無減輕甚至加重。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

隨訪2年，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 手術情況

觀察組患者的手術時間明顯長于對照組，切口長度顯著低于對照組，術后臥床時間以及住院總時間均顯著短于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 疼痛程度與機體功能

術前，兩組腰腿痛VAS評分、ODI指數(shù)比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1個月、術后2年，兩組腰腿痛VAS、ODI明顯降低，觀察組腰痛VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），兩組ODI指數(shù)、腿痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表3 兩組患者的手術相關指標比較（±s,n=64）

表3 兩組患者的手術相關指標比較（±s,n=64）

住院時間（d）觀察組 72.12±7.35 0.75±0.09 0.67±0.09 4.28±0.54對照組 56.75±6.42 3.29±0.61 4.15±0.74 11.68±1.93 t 12.600 32.955 37.346 29.539 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術時間（min）切口長度(cm）術后臥床時間（d）

2.4 血清應激指標

手術前，兩組應激指標比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；手術后3 d，兩組上述指標均明顯升高，觀察組血清 IL-6、TNF-α、hs-CRP、R、AngⅡ含量均明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者手術前后VAS、ODI指數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者手術前后VAS、ODI指數(shù)比較（±s）

注：與手術前比較，①P<0.05、②P<0.05；與術后1個月比較，③P<0.05；與對照組術后1個月、術后2年比較，④P<0.05。

組別 時間 腰痛VAS評分 腿痛VAS評分ODI指數(shù)（%）觀察組術前 8.70±1.02 7.36±1.13 50.21±5.34術后 1 個月 3.28±0.83①②④ 3.13±0.77①②④ 17.46±3.58①②術后 2 年 1.45±0.10①②③④ 1.45±0.10①②③ 4.52±0.76①②③對照組術前 8.68±1.12 7.41±1.09 50.18±5.25術后 1個月 4.79±0.85①② 3.22±0.81①② 18.13±3.61①②術后 2 年 1.78±0.22①②③ 1.49±0.11①②③ 4.55±0.80①②③

表5 兩組患者手術前后血清應激指標比較（±s,n=64）

表5 兩組患者手術前后血清應激指標比較（±s,n=64）

注：與手術前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05。

組別 時間 IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/ml） hs-CRP（mg/L） R（ng/ml） AngⅡ（pg/ml）觀察組 手術前 7.94±0.93 1.42±0.17 3.38±0.52 0.89±0.11 29.33±3.52術后 3 d 12.35±1.24①② 1.86±0.32①② 5.12±0.65①② 1.12±0.24①② 33.45±4.12①②對照組 手術前 7.92±0.94 1.40±0.21 3.40±0.56 3.40±0.56 29.30±4.06術后 3 d 18.39±2.63① 2.86±0.39① 7.94±0.93① 1.76±0.27① 39.42±5.58①

3 討論

經皮椎間孔鏡TESSYS技術是近年來新發(fā)展起來的微創(chuàng)手術方式，經椎間孔區(qū)域放置手術觀察和操作的管道，避免了椎板、關節(jié)突以及椎旁肌肉的損傷和破壞，同時通過內窺鏡的使用能夠更為清晰地觀察突出的髓核以及周圍組織，有利于提高手術操作的精確性、減小手術創(chuàng)傷[3-4]。本文研究中，觀察組患者的手術時間顯著長于對照組，切口長度顯著低于對照組，術后臥床時間以及住院總時間均顯著短于對照組。國內外學者也有類似的文獻報道[5-6]，提示經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的操作更加精細，雖然耗時更長，但是能夠減小手術創(chuàng)傷并縮短術后恢復的時間。

趙錫武等[7]通過對192例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的對照研究報道，術后3個月時，經皮椎間孔入路TESSYS的PELD疼痛程度明顯低于對照組，Lehmann腰椎功能評分明顯高于對照組，并認為可能與切口小、不用剝離腰椎后方骶脊肌肌群、內窺鏡下術野放大防止神經根損傷、對椎管內組織干擾小等因素有關[8]。本文研究結果中，觀察組術后1個月、術后2年時，腰痛VAS評分明顯低于對照組，也支持這一觀點，而且經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療能夠在減小手術創(chuàng)傷的前體下徹底清除突出的髓核，對軀體功能障礙的改善效果與傳統(tǒng)手術相當。

機體在經歷手術創(chuàng)傷過程中會發(fā)生強烈的應激反應，同時伴隨血清中多種應激相關分子含量的改變[9]。IL-6、TNF-α、hs-CRP 是反應炎癥反應程度的常用指標，IL-6是具有多種生物學功能的炎癥介質、參與炎癥反應和免疫應答的調控，TNF-α是在炎癥反應過程中最先發(fā)生改變的介質、能夠接到炎癥反應的級聯(lián)放大，hs-CRP是由肝臟合成的急性時相反應蛋白且與炎癥反應程度具有良好的一致性[10]。在機體因手術創(chuàng)傷而產生應激反應的過程中，除了上述炎癥介質的分泌顯著增多外，體內RAS系統(tǒng)的活性也顯著增加，腎素及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的分泌明顯增多。本文研究中，術后3d時，觀察組患者的血清 IL-6、TNF-α、hs-CRP、腎素、AngII含量顯著低于對照組，提示經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療后的機體應激反應較弱。

本文研究結果表明，經皮椎間孔鏡TESSYS技術有助于減輕腰椎間盤突出癥患者手術創(chuàng)傷，緩解應激反應與疼痛程度，恢復機體功能。