杜東升

（遼寧省阜新市礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是臨床上較為常見的一種頸椎病分型，后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是CSM的常用術(shù)式，關(guān)于其開門側(cè)的固定方式，目前多采用Arch鋼板或錨定法進(jìn)行處理[3，4]，為進(jìn)一步對(duì)比兩者的療效差異，本研究回顧性分析了自2012-09-2015-03采用頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的70例CSM患者，進(jìn)行兩種術(shù)式療效對(duì)比（包括JOA評(píng)分改善情況，椎管擴(kuò)大情況，術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率等方面），為此類患者的手術(shù)方案選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例CSM患者均為我科2013-09-2015-03，收治并行頸椎后路椎管擴(kuò)大成形手術(shù)者，均存在典型的四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或括約肌功能障礙，經(jīng)X線、MRI等檢查提示有退變性或發(fā)育性頸椎管狹窄、脊髓多節(jié)段受壓（3個(gè)以上節(jié)段）。依據(jù)開門側(cè)固定方案的不同，將其分為Arch鋼板組37例和錨定組33例。Arch鋼板組中，男23例，女14例；年齡47-66歲，平均（52.3±4.8）歲；患者病程為 10個(gè)月-6年，平均（13.4±2.6）個(gè)月；術(shù)前 JOA 評(píng)分為平均（7.3±2.2）分。錨定組33例中，男20例，女13例；年齡49-67歲，平均（53.7±5.2）歲；病程 9個(gè)月-5年，平均（14.2±5.3）個(gè)月；術(shù)前 JOA 評(píng)分平均為（7.5±1.8）分。兩組的性別、年齡、病程、術(shù)前JOA評(píng)分等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者全麻后，取俯臥位，頭低略屈頸，作C2-7或C2-T1棘突的后正中切口，逐層分離皮下組織并分離椎旁肌，以良好顯露兩側(cè)椎板及部分關(guān)節(jié)突。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示的受壓部位，選擇具體的減壓節(jié)段，以癥狀輕的一側(cè)為門軸側(cè)、癥狀重的一側(cè)為開門側(cè)。以氣動(dòng)磨鉆將椎板磨開后，門軸側(cè)以磨鉆在椎板上磨制成深達(dá)椎板深層皮質(zhì)的“V”形骨槽作為鉸鏈，開門側(cè)則磨透椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨直至硬膜囊。而后，兩組患者分別采用不同的開門側(cè)固定方案。

錨定組：分別于C3-7側(cè)塊置入4枚12 mm長(zhǎng)度的帶線錨釘，在待開門的棘突根部進(jìn)行打孔，而后將錨釘尾端的縫線穿過(guò)孔洞，以完成開門。而后，拉緊縫線并打結(jié)，保持椎板處于開門狀態(tài)，以咬骨鉗將黃韌帶清除、分離硬膜上粘連的韌帶，對(duì)硬膜囊進(jìn)一步減壓，確定椎管形態(tài)良好后，將碎骨植入門軸背側(cè)以輔助其骨性融合。Arch鋼板組：探查椎板間黃韌帶，并以咬骨鉗將其咬除，探查并擴(kuò)大外側(cè)神經(jīng)根管。分別于每一節(jié)段，以合適型號(hào)的Arch鋼板置于開門口，其兩端分別置于開門側(cè)棘突根部椎板與側(cè)塊中點(diǎn)位置，并以螺釘固定。確定椎管形態(tài)良好后，將碎骨植入門軸背側(cè)以促進(jìn)其骨性融合。兩組患者進(jìn)行上述處理后，沖洗切口并放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后3天將頭頸部固定，術(shù)后7天可在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，4周后可漸行頸部肌肉功能鍛煉。

1.3 療效觀察

所有患者術(shù)后隨訪24-31個(gè)月，平均26.1個(gè)月。術(shù)后隨訪期間，進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)估：（1）分別于患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分，以評(píng)估其神經(jīng)功能改善情況；改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前）/（17-術(shù)前）×100%。（2）于術(shù)后3個(gè)月，進(jìn)行CT及MRI檢查，測(cè)量其椎管正中矢狀徑，并計(jì)算其椎管擴(kuò)大率，計(jì)算方式為：椎管擴(kuò)大率=（術(shù)后-術(shù)前）/術(shù)前×100%。（3）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的例數(shù)，并對(duì)兩組的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，其中年齡、病程、JOA 評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、軸性癥狀的發(fā)生率進(jìn)行組間對(duì)比，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比

70例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均一期切口愈合。兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表1所示。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2 JOA評(píng)分改善率比較

分別于兩組患者術(shù)后3個(gè)月和24個(gè)月，計(jì)算其JOA評(píng)分改善情況，并進(jìn)行組間對(duì)比，結(jié)果如表2所示。兩組術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分改善率無(wú)顯著性差異（P>0.05）；但術(shù)后24個(gè)月，Arch鋼板組的改善率顯著優(yōu)于錨定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分改善率對(duì)比（%）

2.3 椎管擴(kuò)大情況

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行CT、MRI檢查，Arch鋼板組的椎管擴(kuò)大率為（54.1±15.2）%，顯著高于錨定組的（37.6±11.8）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=5.028；P<0.05）。

2.4 其他情況

兩組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生情況比較：Arch鋼板組術(shù)后出現(xiàn)3例，發(fā)生率為8.1%；錨定組術(shù)后出現(xiàn)8例，發(fā)生率為24.2%。兩組發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.571；P<0.05）。術(shù)后隨訪期間，兩組患者的鉸鏈側(cè)均達(dá)到骨性融合，無(wú)一例發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象，Arch鋼板組患者無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落現(xiàn)象。典型病例見圖1-4所示。

3 討論

3.1 “開門側(cè)”的固定處理

關(guān)于開門側(cè)的固定方案，傳統(tǒng)上是采用絲線懸吊方法，將棘突根部以絲線固定于門軸側(cè)的椎旁肌及小關(guān)節(jié)囊上，以防止術(shù)后再關(guān)門。但懸吊法處理后，患者易發(fā)生軸性癥狀[8]。另外，由于其開門側(cè)僅以絲線懸吊，無(wú)支撐固定作用，若絲線發(fā)生松弛、斷裂或軟組織切割，或門軸側(cè)的周圍肌肉組織收縮擠壓已掀開的椎板，易導(dǎo)致開門側(cè)的固定不穩(wěn)，甚至發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象[9]。

其后，學(xué)者們對(duì)傳統(tǒng)懸吊法進(jìn)行了改良，利用頸椎側(cè)塊置入鉚釘，并利用螺釘自帶的不可吸收縫線通過(guò)棘突拴線，從而達(dá)到固定效果，被稱為“錨定法”。由于該方法無(wú)需將縫線縫合于軟組織和關(guān)節(jié)囊，避免了懸吊對(duì)小關(guān)節(jié)囊的刺激，同時(shí)減少了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生[10]。但錨定法仍有一定的弊端：首先，該方法仍然是繼承了縫線固定的模式，由于縫線張力不均衡，門軸側(cè)固定的穩(wěn)定性受到一定影響，可導(dǎo)致門軸側(cè)骨質(zhì)愈合慢、再關(guān)門現(xiàn)象；同時(shí)，對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人來(lái)說(shuō)，存在單枚螺釘固定不牢固的情況[11]。而與之相比，Arch鋼板則可在掀起的椎板與同側(cè)側(cè)塊之間建立穩(wěn)固的橋接結(jié)構(gòu)，開門側(cè)可形成真正的剛性支撐，術(shù)后即刻穩(wěn)定，可防止再關(guān)門或開門的角度減小；同時(shí)，Arch鋼板固定對(duì)門軸側(cè)也可起到牢固的穩(wěn)定作用，有利于其門軸背側(cè)的骨性融合，防止椎板的原位還納。

圖1 術(shù)前MRI片

圖3 術(shù)前側(cè)位X線片

圖4 Arch鋼板固定術(shù)后側(cè)位X線片

3.2 Arch鋼板固定的優(yōu)勢(shì)

為了進(jìn)一步對(duì)比這兩種固定方法的差異，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析：我們對(duì)37例采用Arch鋼板固定、33例采用錨定法固定的CSM患者進(jìn)行分組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均較為相近（P>0.05），且術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分改善率也無(wú)顯著性差異（P>0.05）；但在術(shù)后24個(gè)月，Arch鋼板組的JOA評(píng)分改善率顯著優(yōu)于錨定組（P<0.05），提示Arch鋼板固定后，患者遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能改善效果更佳。兩組術(shù)后24個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門或鉸鏈側(cè)不融合現(xiàn)象，分析其原因，可能是病例數(shù)較少，以及我們重視對(duì)再關(guān)門的預(yù)防處理有關(guān)（例如，我們術(shù)中注意清除增生的黃韌帶，并確保內(nèi)固定較為穩(wěn)定，要求患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持臥床休息，并嚴(yán)格在支具保護(hù)下方可下地活動(dòng)）。但Arch鋼板組的椎管擴(kuò)大率為（54.1±15.2）%，顯著高于錨定組的（37.6±11.8）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于兩組均為我科同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，我們均采取相同的開門標(biāo)準(zhǔn)，從理論上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該取得相近的椎管擴(kuò)大率，但結(jié)果提示Arch鋼板組更佳，說(shuō)明其可更好地維持術(shù)后開門效果，也體現(xiàn)了Arch鋼板的“剛性固定”優(yōu)勢(shì)；而相比較，錨定法雖未出現(xiàn)再關(guān)門病例，但術(shù)后3個(gè)月有潛在的椎管正中矢狀徑丟失現(xiàn)象，即椎管和脊髓的有效減壓面積有明顯丟失。另外，在軸性癥狀發(fā)生率方面，Arch鋼板組僅發(fā)生3例，發(fā)生率為8.1%，顯著少于錨定組的8例（24.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。軸性癥狀是頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，分析Arch鋼板固定后軸性癥狀發(fā)生率較低的原因，可能有以下方面：（1）該鋼板為鈦合金材質(zhì)，切跡低，相對(duì)不可吸收縫線而言，其減少了對(duì)周圍組織的炎性刺激作用；（2）其屬于真正的剛性固定，術(shù)后有更佳的穩(wěn)定性；（3）Arch鋼板的鉸鏈側(cè)暴露范圍較小，最大限度上保護(hù)了關(guān)節(jié)囊。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

雖然Arch鋼板可取得良好的剛性固定效果，但應(yīng)注意，其僅靠螺釘?shù)拇怪惫潭ǎ诎橛袊?yán)重骨質(zhì)疏松的患者來(lái)說(shuō)，螺釘把持力不足，可能導(dǎo)致松動(dòng)、塌陷，增加了術(shù)后再關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適宜于伴有骨質(zhì)疏松的人群。

另外，頸椎單開門的角度不應(yīng)過(guò)大或過(guò)小。理論上來(lái)說(shuō)，其角度越大，則椎管的擴(kuò)大效果越好，脊髓減壓也越好。但實(shí)際上，若開門角度過(guò)大，使得脊髓向后飄移的幅度也有所增加，無(wú)形中增加了術(shù)后神經(jīng)根牽拉刺激癥狀的危險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致門軸側(cè)椎板完全離斷、開門失??；若開門角度過(guò)小，則椎管面積增加有限，不利于術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)。同時(shí)，由于錨定法固定后，存在椎管擴(kuò)大率丟失現(xiàn)象（本研究中，錨定組術(shù)后3個(gè)月的椎管擴(kuò)大率顯著低于Arch鋼板組），因此在行錨定法固定時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意適當(dāng)預(yù)留可能丟失的開門角度[11]。