陳林全，代飛

（1.四川省邛崍任氏骨科醫(yī)院，四川 邛崍 611530；2.西南醫(yī)院骨科，重慶 400038）

胸腰椎結核是脊柱結核常見類型，發(fā)病結構復雜，治療難度高[1]。脊柱內固定術可有效解決脊柱不穩(wěn)定，但術后結核復發(fā)病例仍頻發(fā)，嚴重影響患者治愈及身心健康，因此分析胸腰椎結核病患者術后復發(fā)的危險因素有重要意義[2-3]。本文納入2014-01-2016-01我院診治的胸腰椎結核患者230例，均實施一期后路病灶清除、植骨融合內固定術，現(xiàn)分析術后復發(fā)特點及復發(fā)危險因素，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）脊柱結核臨床表現(xiàn)明顯，X線檢查顯示脊椎椎體破壞，局部力線改變，波及椎間盤導致椎間隙狹窄，MRI顯示椎體及椎間盤信號異常；（2）實驗室檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞沉降率、C反應蛋白增高，且結核菌素試驗、結核抗體、結核桿菌基因檢測試驗陽性；（3）知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重肝、腎、心腦血管疾病者；（2）經(jīng)保守治療竇道愈合、竇道存在混合感染者或開放活動性肺結核患者；（3）既往有脊柱外傷史或手術史，機體狀況及營養(yǎng)狀況極差、不適宜進行手術治療者；（4）合并腰肌勞損、胸膜炎、腰椎間盤突出癥、嚴重結核病灶者。230例中，男151例，女79例；病變累及單節(jié)段126例，雙節(jié)段88例，三節(jié)段16例；神經(jīng)功能Frankel分級：C級109例，D級67例，E級54例；病變部位：胸段46例，胸腰段77例，腰段107例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及藥物干預

均在術前給予常規(guī)抗結核藥物治療，應用四聯(lián)療法：鏈霉素 0.75 g、異煙肼 0.3 g、利福平 0.45 g、乙胺丁醇0.75 g，1次/d，共2-4周，待其血沉、C反應蛋白明顯改善后進行手術，均由同一組醫(yī)師行一期后路病灶清除、植骨融合內固定術。

1.2.2 臨床資料統(tǒng)計

采用統(tǒng)一問卷調查表，問卷內容包括性別、年齡、BMI、術前病灶清除程度、耐藥性與否、非活性異物放置情況、術后脊柱穩(wěn)定性、化療是否規(guī)范、術后制動時間、長期營養(yǎng)狀態(tài)、合并系統(tǒng)性疾病等。病灶徹底清除標準：將壞死椎間盤、終板與壞死骨組織徹底清除，膿腫壁及部分空洞內壞死組織反復以刮匙刮除，創(chuàng)面刮出點狀出血；術后制動時間：要求術后嚴格臥石膏床3個月，也可根據(jù)具體情況適當延長臥床時間；耐藥情況：收集結核病灶膿液、干酪樣壞死組織，進行結核菌培養(yǎng)及藥敏實驗。治愈標準：①全身狀況良好，未見發(fā)熱、局部疼痛癥狀或病灶局部復發(fā)，食欲正常；②反復多次檢查血沉在正常范圍，且X線顯示病變椎體已骨性愈合，病變區(qū)輪廓尚清，無異常陰影；③恢復正常活動及輕工作達3-6個月，無復發(fā)。不符合上述三項任一一項，則納入復發(fā)組。

1.2.3 術后復發(fā)處理

對于復發(fā)患者進行膿腫清除術+局部置管化療，膿腫清除術：在全麻下，切開皮膚、皮下、肌肉組織，暴露膿腔，清除黃色干酪樣物質、肉芽組織及寒性膿腫，送快速病檢，術后留作結核試驗、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以刮匙將病灶組織清除至周圍新鮮組織滲血，采用雙氧水與生理鹽水沖洗傷口，內噴灑異煙肼0.3 g+鏈霉素1 g，于膿腔內放置1根三通輸液器改裝的引流管，固定，并放置引流管，術后定期復查肝腎功能、血沉、影像學等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行 t檢驗，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后1年預后情況

230例中，30例在術后1年復發(fā)，以胸壁或腰大肌腫塊，輕微胸痛，背部形成冷膿腫有波動感，局部傷口破潰遷延不愈為主要表現(xiàn)。調查問卷顯示，病灶清除不徹底、耐藥性結核菌株、非活性異物過多放置、內固定松動失效、不正規(guī)化療、長期營養(yǎng)不良是復發(fā)主要原因。見表1。

表1 胸腰椎結核患者術后1年預后情況分析

2.2 單因素分析

復發(fā)組在血清白蛋白、血沉、術前抗結核治療時間、是否達術后制動時間、手術清除病灶程度、術后規(guī)范治療、耐藥與否、合并系統(tǒng)性疾病、術后脊柱穩(wěn)定性方面與未復發(fā)組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

術前抗結核治療時間短、未達術后制動時間、手術清除病灶不徹底、術后未規(guī)范治療為胸腰椎結核患者術后復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 影響胸腰椎患者術后復發(fā)的單因素分析

表3 影響胸腰椎患者術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

脊柱結核手術的目的主要在于清除病灶、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱，防止遲發(fā)性神經(jīng)功能損害并在一定程度上矯正后凸畸形，但脊柱結核為慢性感染病灶，結核分支桿菌的生物學特性使該病原菌難以徹底清除，具有難治性及易復發(fā)性特點，此外耐藥菌株的出現(xiàn)、不合理化療或手術時機與方式選擇不當?shù)?，均會導致內固定術后結核復發(fā)[4]。本研究復發(fā)原因調查問卷顯示：病灶清除不徹底、耐藥性結核菌株出現(xiàn)、非活性異物過多放置、內固定松動失效、不正規(guī)化療、長期營養(yǎng)不良是復發(fā)主要原因，且病灶清除不徹底所占比例最高，這與桂錢歡等[5]的研究結果相近，因此在進行胸腰椎結核手術時，需注意徹底清除病灶、保證內固定不松動并進行正規(guī)化療，術前需做好基礎資料調查，明確病史及耐藥性，尤其是病灶清除不徹底為脊柱結核術后復發(fā)首要原因，需根據(jù)患者情況選擇合適手術入路，同時在以后的臨床實踐中應提高患者對脊柱結核的認識，以便規(guī)范化治療。

在術后復發(fā)危險因素方面，劉華等[6]的研究結果顯示，腰骶部結核術后復發(fā)患者在術前抗結核治療時間、血清白蛋白、手術清除病灶程度、術后規(guī)范治療、其他結核灶、耐藥與否、是否達到術后制動時間、合并系統(tǒng)性疾病、術后脊柱穩(wěn)定性方面，與未復發(fā)組對比差異有統(tǒng)計學意義。路坦等[7]的研究證實，營養(yǎng)狀況、術前抗結核時間、術中病灶清除情況、術后規(guī)范化治療、術后積液、術后制動是影響胸腰椎結核患者術后復發(fā)的獨立危險因素。本研究結果顯示，復發(fā)組血清白蛋白水平較低，血沉較高，術前抗結核治療時間明顯短于未復發(fā)組，復發(fā)組未達術后制動時間、手術清除病灶程度不徹底、術后未規(guī)范治療、耐藥、合并系統(tǒng)性疾病、術后脊柱穩(wěn)定性差比例與未復發(fā)組對比明顯較高；且多因素分析結果顯示，導致胸腰椎結核患者術后復發(fā)的獨立危險因素有：術前抗結核治療時間短、未達術后制動時間、手術清除病灶不徹底、術后未正規(guī)規(guī)范治療，這與上述研究結果相近。因此，臨床應針對胸腰椎結核患者特定采取措施進行干預，提高患者對抗結核治療的認知度，在術前充分行抗結核治療并了解其耐藥情況下，術中徹底清除病灶，術后嚴格按照規(guī)定制動時間進行活動，并行規(guī)范治療，減少復發(fā)率。