沙建軍，吳海輝

（復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201700）

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合內(nèi)固定術（minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是治療腰椎退行性疾病的重要手段[1]。然而有研究顯示，MIS-TLIF術后翻修率高達6.5%-14.2%，不僅嚴重影響了手術效果，還增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔[2]。近年來，有報道顯示，超重與肥胖會對機體骨骼、肌肉的生理病理狀態(tài)造成較大的影響[3]，那么，體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）較高是否會影響MIS-TLIF術后的翻修發(fā)生率？為此，本研究選取了180例行MIS-TLIF手術的患者作為對象，深入分析了BMI對MIS-TLIF手術療效及術后翻修的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-04-2016-04我院收治的180例MIS-TLIF手術患者作為對象，其中男105例，女85例，年齡 47～75歲，平均（56.8±10.3）歲；病程 7個月-10 年，平均（5.9±1.6）年；疾病類型：腰椎間盤突出癥94例，腰椎管狹窄58例，腰椎滑脫癥28例；手術節(jié)段：L3-418例，L4-5119例，L5-S143例。

1.2 手術方法

所有患者手術均由同組高年資醫(yī)師完成。對患者進行全麻，取俯臥位，于病變較為嚴重側沿病椎上下椎弓根的體表連線切開一長約3 cm的縱向切口，實施椎間盤切除，清理椎間隙，使椎間盤、神經(jīng)等組織充分暴露并將髓核取出。用刮刀清理椎間隙，將碎骨置入并于單側置入大小合適的Cage融合器，X線確認位置無誤后，于上、下椎體的椎弓根經(jīng)皮置入2枚螺釘，穿入連接桿連接螺釘尾端并擰緊。X線再次確認固定物固定牢固后取出器械，電凝止血，放置引流管并依次關閉切口。

1.3 研究方法

依據(jù)患者BMI指數(shù)進行分組，其中，BMI＜25 kg/m2者納入正常組，25 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2納入超重組，30 kg/m2＜BMI＜34.9 kg/m2納入輕度肥胖組，BMI≥35 kg/m2納入中重度肥胖組。對所有患者進行為期2年的隨訪。

1.4 觀察指標

①一般資料：收集患者的年齡、性別、診斷疾病和手術節(jié)段等資料，并采用改良Charlson合并癥評分系統(tǒng)[4]評價患者合并癥情況，得分越高患者合并癥情況越嚴重；②臨床指標：手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪期間翻修情況；③疼痛及功能情況：分別在術前、術后6個月時，使用視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛情況，分值越高則患者疼痛程度越重，使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者腰椎功能狀況，評分越高則表明患者腰椎功能越差。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 分組及隨訪情況

180例中，9例（5.0%）失訪，最終納入171例、隨訪時間均≥2年。171例患者依據(jù)BMI指數(shù)分組，其中，73例（42.7%）納入正常組，46例（26.9%）納入超重組，29例（17.0%）納入輕度肥胖組，23例（13.4%）納入中重度肥胖組。各組間改良Charlson合并癥評分相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）但性別、年齡、診斷疾病和手術節(jié)段的組間相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 各組臨床指標比較

171例患者術后發(fā)生并發(fā)癥7例，包括切口感染3例，硬膜破裂4例，均經(jīng)對癥治療后痊愈；13例患者術后因出現(xiàn)復發(fā)性的腰痛或伴腿痛，再次予以翻修手術。各組間手術時間相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和翻修率相比，差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 各組VAS與ODI評分比較

末次隨訪時，各組VAS評分、ODI評分較術前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但同期組間相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 BMI水平與手術療效、翻修率的相關性分析

表1 各組基線資料比較

表2 各組臨床指標比較

表3 各組間治療前后VAS與ODI評分比較（±s，分）

注：與術前相比，*P＜0.05

項目 正常組（n=73） 超重組（n=46） 輕度肥胖組（n=29） 中重度肥胖組（n=23） P值VAS評分 術前 7.39±0.98 7.61±1.02 7.50±1.09 7.18±1.05 0.517末次隨訪 2.15±0.47* 2.38±0.56* 2.33±0.51* 2.29±0.48* 0.833 ODI評分 術前 28.05±5.15 27.54±4.85 28.49±5.04 27.98±4.67 0.479末次隨訪 12.07±4.33* 11.58±3.97* 12.11±4.14* 11.94±4.30* 0.736

相關性分析顯示，BMI水平與改良Charlson合并癥評分、手術時間呈正相關（P＜0.05），而與翻修率之間無明顯相關性（P＞0.05）。見表4。

表4 BMI水平與手術療效、翻修率的相關性分析

3 討論

一直以來，有關BMI對脊柱外科手術療效的影響都存在較大爭議，有研究認為，高BMI是脊柱外科手術圍手術期多種并發(fā)癥的獨立危險因素[7]，甚至會導致患者術后翻修率上升；但也有研究顯示，肥胖并不會導致術后不良事件發(fā)生率升高[8]。本研究顯示，就MSI-TLIF手術本身而言，BMI較高的患者與BMI正常或較低的患者在術后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有顯著差異（P＞0.05），但手術時間明顯增加，且BMI水平與手術時間呈正相關（P＜0.05）。既往文獻也表明，肥胖患者在脊柱手術過程中失血量更大、手術時間更長[9]，這與本研究所得結果基本一致。雖然MIS-TLIF屬于微創(chuàng)手術，但由于高BMI的肥胖患者皮下脂肪較厚，手術部位暴露較為困難，Cage植入也需要更長時間，因此勢必會延長手術時間。

此外，本研究顯示正常組、超重組、輕度肥胖組和中重度肥胖組2年內(nèi)的翻修率分別是8.2%、6.5%、6.8%和8.6%，相關性分析顯示BMI水平與翻修率無關（P＞0.05，表4）。也有部分研究顯示，高BMI會使脊柱手術翻修率升高[10]，但這些研究中大多都納入了接受長節(jié)段開放式手術的患者，并不能代表MIS-TLIF這種微創(chuàng)手術。一項針對脊柱關節(jié)三維有限元分析結果認為，相對單節(jié)段手術，多節(jié)段的脊柱手術會對脊柱關節(jié)的正常結構產(chǎn)生更大的損傷，這些結構在脊柱的穩(wěn)定性中起著關鍵性作用[11]。故即使多節(jié)段手術得出高BMI會導致術后翻修率升高，其結論也無法推及MIS-TLIF。另一方面，部分研究在術中雖然對患者進行了椎板減壓但并未進行融合，故容易出現(xiàn)再發(fā)性腰椎間盤突出癥這一翻修指征[12]。國外的一項研究中，通過對比腰椎單純后方減壓與融合術后的臨床效果發(fā)現(xiàn)，行單純后方減壓的患者在術后6個月內(nèi)腰痛再發(fā)率明顯上升，并認為導致這一情況的原因在于減壓術后腰椎后方不穩(wěn)定[13]，同樣佐證了本研究的觀點。此外應注意的是，雖然本研究表明，BMI與MIS-TLIF手術的翻修率無明顯相關性，但與術前的Charlson合并癥評分有顯著的正相關關系（P<0.001,表4），提示BMI指數(shù)越高，則患者術前的合并癥越嚴重。因此，BMI指數(shù)較高者應嚴格掌握其手術指征，術前應通過會診，將各項合并癥控制在穩(wěn)定指標后方可進行手術，以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，高BMI患者在接受MIS-TLIF時需要更長的手術時間，但在術后翻修率上無需比BMI正常者承受更高的風險。