王志華，舒鈞，任莉榮，向東，魏煒，呂佳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650101）

目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者采用一期病灶清除、自體骨植骨、內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，取得滿意效果[1-2]。然而，選取何種入路方式尚未達(dá)成統(tǒng)一。本研究對2012-01-2016-01應(yīng)用一期病灶清除、自體骨植骨、內(nèi)固定術(shù)治療的68例老年胸腰椎結(jié)核合并脊柱后凸畸形患者進(jìn)行回顧性分析，探討前后不同入路對手術(shù)效果、畸形矯正及維持效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012-01-2016-01我院收治的老年胸腰椎結(jié)核合并脊柱后凸畸形患者68患者，根據(jù)入路方式分為前入路組37例和后入路組31例。前入路組中，男 23 例，女 14例，年齡 65～78歲，平均（70.58±3.61）歲；病變節(jié)段：T11-122例，T12-L13例，L3-45例，L4-526例，L5-S11例；后凸Cobb角15～46°，平均（28.36±6.07）°；術(shù)前ASIA分級：B級2例，C級8例，D級18例，E級9例。后入路組中，男20例，女11例，年齡65～76 歲，平均（69.72±3.28）歲；病變節(jié)段：T11-12 1例，T12-L12例，L3-44例，L4-522例，L5-S12例；后凸Cobb 角 12～42°，平均（27.18±6.29）°；術(shù)前 ASIA 分級：B級3例，C級7例，D級16例，E級5例，兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段、Cobb角、術(shù)前ASIA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為胸腰椎結(jié)核；②累及1-2個(gè)節(jié)段；③脊柱后凸畸形進(jìn)行性加重，合并嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能損害；④明確手術(shù)指征；⑤年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶累及節(jié)段2個(gè)以上，椎體嚴(yán)重塌陷；②合并先天性脊柱畸形、強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱疾病、既往胸腰椎手術(shù)史、多節(jié)段巨大椎旁膿腫、嚴(yán)重臟器官功能不全；③不耐受手術(shù)治療；④采用前后路聯(lián)合入路手術(shù)治療。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均接受3～4周抗結(jié)核治療，治療前根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)制定個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，常用藥物為鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平等；待血紅蛋白≥100 g/L、血沉（ESR）＜40 mm/h時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)前合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血患者給予積極對癥治療糾正。

前入路組：氣管插管全麻，取側(cè)臥位，身體與手術(shù)臺大約呈90°。經(jīng)側(cè)前方肋橫突入路，從病變嚴(yán)重健側(cè)入路，切取部分肋骨；如為腰椎結(jié)核，經(jīng)前外側(cè)腹膜外進(jìn)入；在腰1/2病變節(jié)段時(shí)，切除術(shù)胸12肋骨，充分暴露病變區(qū)域；如為腰骶結(jié)核（L5-S1）病變，取仰臥位，取腹部正中手術(shù)切口，經(jīng)腹膜外達(dá)到骶前進(jìn)行操作。充分暴露病灶，吸除膿液，清除肉芽組織、壞死的椎間盤組織，徹底清除死骨和硬化骨；生理鹽水反復(fù)沖洗后，撐開椎體盡量矯正后凸畸形；病灶區(qū)填入鏈霉素1.0 g和異煙肼0.2 g，取大小合適的自體骨髂骨與鏈霉素粉劑攪拌后置入椎間行植骨融合；C臂透視機(jī)下行內(nèi)固定治療，放置引流管，逐層縫合切口。

后入路組：氣管插管全麻，俯臥位，取后正中手術(shù)切口，充分顯露病變區(qū)域，經(jīng)椎間孔和椎旁行脊柱結(jié)核病灶清除，包括膿腫、肉芽組織、死骨、病變壞死的椎間盤組織等；根據(jù)病變情況切除病變節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突，以便更好顯露和清除病灶。病灶清理完成后，行矯正畸形、植骨、內(nèi)固定治療，均同前入路組。術(shù)后留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

兩組術(shù)后均給予預(yù)防性抗感染治療，抗結(jié)核治療1～1.5年；術(shù)后臥床2～3周，根據(jù)自身情況佩戴外固定支具逐漸下床活動，佩戴支具脊柱制動3～6個(gè)月。術(shù)后隨訪時(shí)間為12～59個(gè)月、中位時(shí)間28個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；②術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，檢查血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，并觀察Cobb角變化情況，觀察末次隨訪時(shí)ASIA分級情況和結(jié)核復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

注：與后入路組相比，*P>0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）前入路組 37 361.26±76.94* 572.75±69.34* 23.03±6.22*后入路組 31 331.05±71.07 542.94±65.08 21.97±5.26

2.2 ESR、CRP水平比較

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月ESR、CRP比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月ESR、CRP比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后 3 個(gè)月比較，#P＜0.05

組別 n 觀察時(shí)間 ESR（mm/h） CRP（mg/L）前入路組37術(shù)前 32.16±5.16 16.34±5.16術(shù)后3個(gè)月 11.64±4.05*6.16±2.08*末次隨訪 5.13±1.64*#3.05±1.69*#后入路組 31術(shù)前 35.71±6.17 17.59±6.87術(shù)后3個(gè)月 12.05±3.97*6.11±1.93*末次隨訪 5.22±1.71*#3.01±1.72*#

兩組術(shù)后3個(gè)月、末期隨訪時(shí)，ESR、CRP水平較術(shù)前均顯著降低（P＞0.05）；但兩組各時(shí)間點(diǎn)的兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 Cobb角比較

兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的Cobb角均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），且后入路組顯著低于前入路組（P＜0.05）；后入路組術(shù)后3個(gè)月Cobb角矯正率顯著高于前入路組，末次隨訪Cobb角丟失率顯著低于前入路組（P＜0.05），見表 3。

2.4 ASIA分級比較

兩組末次隨訪時(shí)，神經(jīng)功能ASIA分級均較術(shù)前有顯著改善（P＜0.05）；組間比較，兩組末次隨訪時(shí)的ASIA分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪Cobb角度比較（°，±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪Cobb角度比較（°，±s）

組別 n 術(shù)前Cobb角 術(shù)后3個(gè)月 末次隨訪Cobb角 矯正角度 矯正率（%） Cobb角 丟失角度 丟失率（%）前入路組 37 28.36±6.07 10.73±4.02 16.53±4.97 61.28±8.64 12.51±5.16 1.86±0.82 17.30±3.26后入路組 31 27.18±6.29 8.22±3.26 19.16±5.22 68.35±10.36 9.41±4.97 1.19±0.61 14.48±3.11 t 0.785 2.791 2.124 3.069 2.509 3.759 3.627 P 0.435 0.007 0.037 0.003 0.015 ＜0.001 0.001

表4 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ASIA分級比較（%）

2.5 并發(fā)癥比較

前入路組術(shù)后發(fā)生胸腔積液2例，竇道形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%；后入路組術(shù)后發(fā)生竇道形成1例，腦脊液漏1例，發(fā)生率為6.45%。兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組隨訪末期，均未見胸腰椎結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討論

前入路和后入路均是臨床治療胸腰椎結(jié)核較為常用的入路方式，其中前入路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定應(yīng)用時(shí)間較早，適用于椎體破壞需植骨恢復(fù)椎間高度、脊髓前方壓迫、后凸畸形不明顯、累及1-2個(gè)椎體者，避免了后路截骨矯形對脊髓前方不徹底引起的脊髓短縮、皺折等并發(fā)癥；病灶顯露清晰，便于徹底清除病灶；減壓徹底且可減少對神經(jīng)根的損傷，直接撐開椎間高度植骨，有利于植骨融合[3]。然而，該入路方式也存在缺陷，如T6以上部位和＞90°的后凸畸形患者的矯正效果有限，多采用前后路聯(lián)合手術(shù)；病灶累及多個(gè)椎骨時(shí)植骨效果不佳；矯正角度丟失嚴(yán)重，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期后凸畸形發(fā)展。后入路手術(shù)可獲得良好的后凸矯正，且能長期維持，減少矯正角度丟失；操作簡單、植骨容易，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。然而，有學(xué)者認(rèn)為后入路進(jìn)行手術(shù)，可能導(dǎo)致結(jié)核傳播至健康的后方組織；破壞脊柱三柱結(jié)構(gòu)，降低脊柱穩(wěn)定性[4]。

本研究回顧性分析68例經(jīng)一期病灶清除、自體骨植骨、內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者的病例資料，并進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)前入路組、后入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后ESR、CRP、ASIA分級、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種入路方式治療胸腰椎結(jié)核均可取得滿意的效果。后入路組術(shù)后Cobb角、隨訪末期Cobb丟失度低于術(shù)前（P＜0.05），說明后入路手術(shù)對矯正有更好地矯正和維持效果，與周綱等[5]研究結(jié)果一致，可能與后入路手術(shù)采用椎弓根螺絲刀經(jīng)椎弓根三柱固定，固定矯形更加有力，而前入路手術(shù)為椎體固定或單側(cè)椎弓根固定，固定矯形力度相對較差。一項(xiàng)涉及5篇303例胸腰椎結(jié)核患者的研究也發(fā)現(xiàn)，前入路和后入路治療胸腰椎結(jié)核均可取得良好的手術(shù)效果，但與前入路相比，后入路手術(shù)可獲得更好的矯正畸形及維持效果[6]。

我們總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需注意以下幾個(gè)方面：術(shù)前給予規(guī)范抗結(jié)核治療，糾正患者營養(yǎng)不良、貧血狀況，提高患者的耐受性；術(shù)中徹底清除膿腫、肉芽、壞死的椎間盤組織、硬化骨等，減少結(jié)核桿菌殘留，提高遠(yuǎn)期療效；手術(shù)僅可清除腰椎結(jié)核的顯性病灶，往往存在隱性結(jié)核桿菌殘留，可通過術(shù)中于結(jié)核病灶部位置入鏈霉素、異煙肼及手術(shù)前后給予規(guī)范的抗結(jié)核治療，保證抗結(jié)核治療貫穿于脊柱結(jié)核治療的全程，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。