郭建霞 嚴(yán)布谷 葛云 張羽祺

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤［1］,由于鼻咽部特殊的解剖位置及其對放射線敏感性高,故其治療方式以放射性治療為主［2］。放射治療在有效殺死腫瘤細(xì)胞的同時,對正常組織和器官也造成一定的損害,其中放射性皮膚損傷的發(fā)生率＞90%,大部分鼻咽癌患者在接受30～40 Gy劑量照射后發(fā)生放射性皮膚損傷［3］,該并發(fā)癥不僅導(dǎo)致患者疼痛,降低患者的生活質(zhì)量及治療的依從性,甚至導(dǎo)致治療延誤［4］。目前缺乏對放射性皮膚損傷的標(biāo)準(zhǔn)方案,本院采用冰袋聯(lián)合奧克噴局部應(yīng)用預(yù)防急性放射性皮膚損傷得了一定成效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2014年1月～2016年12月在本院就診的初治鼻咽癌患者100例為研究對象,男76例,女24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診為鼻咽癌；②年齡19～78歲；③神志清醒,精神正常者；④KPS評分≥70分；⑤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚破潰或有皮膚病患者；②曾有頭頸部放射治療史患者；③依從性差患者；④因各種原因中途終止放射治療患者；⑤資料不全影響評價患者。患者在知情同意的基礎(chǔ)上按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組及對照組,各50例。

1. 2 治療方法 100例治療患者均接受根治性6 mV X線外照射治療?；颊呷⊙雠P位,采用頭頸肩墊塑固定,應(yīng)用螺旋CT模擬定位技術(shù),自頸頂至鎖骨下3 cm進(jìn)行增強(qiáng)掃描,層厚5 mm,層距5 mm。采用直線加速器照射劑量為鼻咽癌原發(fā)灶腫瘤吸收劑量 (DT) 60～70 Gy/30～33 次 ,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性 DT 60～66 Gy/30～33 次 ,頸部陰性淋巴結(jié)引流區(qū) DT 50 Gy/25 次 ,敏感器官限制劑量見文獻(xiàn)［5］。

1. 3 預(yù)防急性放射性皮膚損傷的干預(yù)方法

1. 3. 1 對照組 給予放射治療常規(guī)護(hù)理：①心理護(hù)理：癌癥作為一種負(fù)性生活事件,會使個體產(chǎn)生嚴(yán)重的心理反應(yīng),影響患者的治療和康復(fù),降低其生活質(zhì)量。因此治療前應(yīng)向患者介紹放射治療的目的、效果?？赡艹霈F(xiàn)的副作用和要配合的注意事項(xiàng),以穩(wěn)定患者的負(fù)面情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。積極應(yīng)對方式和心理干預(yù)可提高腫瘤患者的免疫功能,尤其是自然殺傷細(xì)胞(NK)的活性［6］。②飲食指導(dǎo)：平衡膳食,保持營養(yǎng)。囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食,多食新鮮水果蔬菜,以提高抵抗力。③口腔護(hù)理：囑患者注意口腔衛(wèi)生,每天飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉溶液交替含漱,預(yù)防感染。④照射野皮膚的保護(hù)：保護(hù)照射野皮膚清潔、干燥,避免一切理化因素的刺激,治療期間保持照射野標(biāo)志清晰。

1. 3. 2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,自放射治療開始后,分別于每次照射前和臨睡前30 min將醫(yī)用射線防護(hù)噴劑(奧克噴,無錫健普生物科技有限公司)均勻噴灑于照射野皮膚上 ,范圍 ＞1 cm左右 ,以不滴液為準(zhǔn),待干后同時將冰袋(廈門海星健民醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格：13 cm×16 cm)用毛巾包裹后置于照射野皮膚處,結(jié)束后立即放療。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組放療結(jié)束時急性放射性皮膚損傷程度、發(fā)生急性放射性皮膚損傷的劑量。損傷程度判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)急性放射性皮膚損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)［7］,將放射過程中出現(xiàn)的急性皮膚損傷分為5級：0級：皮膚無變化；Ⅰ級：濾泡樣暗色紅斑、脫毛、干性皮膚、出汗減少；Ⅱ級：觸痛、明顯紅斑、片狀濕性脫皮、中度水腫；Ⅲ級：除皮膚褶皺處之外的融合性濕性脫皮、重度水腫；Ⅳ級：潰瘍、出血、壞死。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 敷冰袋前后溫度變化 敷冰袋前室溫下測照射野皮膚溫度為 30.0～32.5℃ ,敷冰袋時皮膚溫度為 12.5～15.5℃ ,10 min后皮膚溫度恢復(fù)正常；敷冰袋前后口腔溫度無變化。

2. 2 兩組患者放療結(jié)束時急性放射性皮膚損傷程度比較實(shí)驗(yàn)組放療結(jié)束時急性放射性皮膚損傷程度0級26例、Ⅰ級13例、Ⅱ級8例、Ⅲ級3例、Ⅳ級0例,對照組放療結(jié)束時急性放射性皮膚損傷程度0級8例、Ⅰ級19例、Ⅱ級14例、Ⅲ級6例、Ⅳ級3例,實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2. 3 兩組患者發(fā)生急性放射性皮膚損傷的劑量 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生急性放射性皮膚損傷的劑量 ＜20 Gy 0 例、20～40 Gy 5 例、41～60 Gy 6 例、＞60 Gy 13 例 ,對照組發(fā)生急性放射性皮膚損傷的劑量 ＜20 Gy 2 例、20～40 Gy 32 例、41～60 Gy 5 例、＞60 Gy 3 例 ,實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組 ,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表 2。

表1 兩組患者放療結(jié)束時急性放射性皮膚損傷程度比較(n)

表2 兩組患者發(fā)生急性放射性皮膚損傷的劑量比較(n)

3 討論

放射性皮膚損傷的發(fā)生主要由于放射區(qū)皮膚組織蛋白、脫氧核糖核酸、皮膚組織核糖核酸等分子受電離輻射作用產(chǎn)生的氧效應(yīng)及自由基,導(dǎo)致皮下血管充血,反射性擴(kuò)張,并導(dǎo)致血管上皮細(xì)胞變性或微血管阻塞,引起皮膚纖維細(xì)胞增生不良或皮膚損傷。患者臨床表現(xiàn)為皮膚色素沉淀、瘙癢、紅斑、脫皮、潰爛及水泡,繼而發(fā)生濕性皮炎等,進(jìn)而引起繼發(fā)性皮膚壞死、潰瘍及感染,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及放射治療的順利進(jìn)行［8-10］。

氧是放射正常組織引起損傷重要的因素,氧效應(yīng)的機(jī)制目前公認(rèn)是在自由基水平起作用,如有氧存在,可與組織電離所產(chǎn)生的自由基R起作用產(chǎn)生RUI,影響生物大分子的修復(fù)。使用冰敷后皮膚溫度下降18.3℃,使照射區(qū)皮膚黏膜血管收縮,皮膚組織氧含量降低,對放射反應(yīng)減弱,從而保護(hù)或(減輕)放射對皮膚的損傷。放射過程中在射線的作用下會激發(fā)組織中水分子氧化并大量生產(chǎn)氧自由基(O2-),在O2-作用下機(jī)體會發(fā)生氧化連鎖反應(yīng),從而引起組織氧化性損傷。奧可噴的主要成分是奧克丁,是一種氧自由基清除劑,通過局部噴霧能明顯增加局部皮膚黏膜藥物濃度,并可催化O2-發(fā)生氧化反應(yīng),阻斷脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng),從而有效清除放療所致的皮膚黏膜組織產(chǎn)生的O2-,減小皮膚黏膜組織損傷,促進(jìn)主動修復(fù)［8］。

本文結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組放療結(jié)束時急性放射性皮膚損傷程度0級26例、Ⅰ級13例、Ⅱ級8例、Ⅲ級3例、Ⅳ級0例,對照組放療結(jié)束時急性放射性皮膚損傷程度0級8例、Ⅰ級19例、Ⅱ級14例、Ⅲ級6例、Ⅳ級3例,實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生急性放射性皮膚損傷的劑量 ＜20 Gy 0 例、20～40 Gy 5 例、41～60 Gy 6例、＞60 Gy 13例,對照組發(fā)生急性放射性皮膚損傷的劑量＜20 Gy 2 例、20～40 Gy 32 例、41～60 Gy 5 例、＞60 Gy 3 例 ,實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

綜上所述,低溫聯(lián)合奧克噴能提高患者皮膚對放療的耐受劑量,降低放射性皮膚損傷的發(fā)生率,減輕皮膚損傷的嚴(yán)重程度甚至可以避免發(fā)生,從而提高了患者的生活質(zhì)量,保證了放射治療的順利進(jìn)行。