魏成敏

腹腔鏡手術(shù)在婦科的應用較常見,針對疾病的治療具有創(chuàng)傷小,利于預后等優(yōu)勢；同時對病灶通過腔鏡可以更好的觀察,對于較為復雜的手術(shù)也可以順利的完成。舒芬太尼作為常用的麻醉、鎮(zhèn)痛藥物,屬于一種人工合成的阿片類藥物,具有較好的臨床應用效果,具有起效快、無組胺釋放等特點,但是其劑量的應用一直存在爭議［1］。本文主要研究分析婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉不同劑量舒芬太尼應用情況,開展回顧性研究,選擇婦科收治的127例采用腹腔鏡手術(shù)治療患者作為研究對象,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院婦科收治的2017年6月～2018年6月符合標準的采用腹腔鏡手術(shù)治療患者127例作為研究對象,根據(jù)舒芬太尼麻醉劑量不同分為A組(64例)和B組(63例)。A組年齡最小22歲,最大69歲,平均年齡(49.89±7.28)歲。B組年齡最小22歲,最大68歲,平均年齡(50.09±6.16)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：患者均知情且同意；病歷資料完整；經(jīng)美國麻醉學家學會(ASA)分級為Ⅰ級～Ⅱ級；體質(zhì)量指數(shù)在參考范圍內(nèi)；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意簽字。排除標準：患者使用對結(jié)果有影響的藥物(如阿片類藥物等)；有治療禁忌證；有藥物過敏史；有精神類疾病史；肝、腎、心臟功能異常。

1. 3 方法 兩組患者入院后進行全面檢查,符合治療標準后擇期手術(shù)。患者術(shù)前需要禁食、禁水；手術(shù)前30 min苯巴比妥鈉 0.1 g,阿托品 0.5 mg 肌內(nèi)注射 ；進入手術(shù)室后 ,患者取仰臥位,建立有效的靜脈通路,動脈血氣分析進行監(jiān)測；術(shù)前復方乳酸鈉6 ml/kg輸入,麻醉誘導采用丙泊酚2.5 mg/kg,咪達唑侖 0.05 mg/kg,阿曲庫銨 0.6 mg/kg。A 組注射舒芬太尼0.3 μg/kg,B 組注射舒芬太尼 0.5 μg/kg；吸氧后插管 ,調(diào)節(jié)潮氣量,氧濃度等參數(shù)；麻醉維持分別為A組0.3 μg/(kg·h),B組0.5 μg/(kg·h),阿曲庫銨肌松維持；術(shù)后清醒時拔除氣管導管,經(jīng)靜脈連接患者自控鎮(zhèn)痛泵,A組應用舒芬太尼0.3 mg/L,羅哌卡因0.15%；B組應用舒芬太尼0.5 mg/L,羅哌卡因0.15%；維持 4 ml /h,追加 2 ml /次 ,鎖定時間 25 min。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術(shù)后不同時間段(術(shù)后2、4、12 h)疼痛評分以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、術(shù)后不良反應發(fā)生情況、自主呼吸時間、拔管時間。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價,評分0～10分,0分表示無疼痛,10分為重度最大疼痛,分數(shù)越高疼痛程度越強［2］。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。劑量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后不同時間段疼痛評分比較 B組患者術(shù)后2、4、12 h疼痛評分均低于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。

2. 2 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況比較 A組患者不良反應發(fā)生率為7.81%,低于B組的20.63%,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表 2。

2. 3 兩組患者自主呼吸時間、拔管時間比較 A組患者自主呼吸時間為(10.57±2.07)min,拔管時間為(15.18±3.28)min；B組患者自主呼吸時間為(11.65±4.01)min,拔管時間為(16.21±4.03)min；A組患者自主呼吸時間、拔管時間均短于B組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2. 4 兩組患者術(shù)后不同時間段鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量比較A組術(shù)后 2 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量為 (10.08±0.75)ml,術(shù)后 4 h 為(21.01±1.02)ml,術(shù)后 12 h 為 (55.97±5.18)ml；B 組術(shù)后 2 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量為(9.03±0.26)ml,術(shù)后4 h為(17.86±0.74)ml,術(shù)后 12 h為 (47.19±4.63)ml；B 組患者術(shù)后 2、4、12 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量均少于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間段疼痛評分比較( ,分)

注 ：與 B 組比較 ,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h A組 64 2.51±0.53a 2.31±0.17a 2.09±0.14a B 組 63 1.62±0.48 1.31±0.55 1.24±0.06 t 9.914 13.888 44.346 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況比較(n,%)

表3 兩組患者自主呼吸時間、拔管時間比較( ,min)

表3 兩組患者自主呼吸時間、拔管時間比較( ,min)

注 ：與 B 組比較 ,aP＞0.05

組別 例數(shù) 自主呼吸時間 拔管時間A 組 64 10.57±2.07a 15.18±3.28a B 組 63 11.65±4.01 16.21±4.03 t 1.911 1.581 P＞0.05 ＞0.05

表4 兩組術(shù)后不同時間段鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量比較( ,ml)

表4 兩組術(shù)后不同時間段鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量比較( ,ml)

注 ：與 B 組比較 ,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h A組 64 10.08±0.75a 21.01±1.02a 55.97±5.18a B組 63 9.03±0.26 17.86±0.74 47.19±4.63 t 10.507 19.894 10.066 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近幾年,腹腔鏡微創(chuàng)治療在臨床應用越來越廣泛,其中婦科疾病腹腔鏡治療較常見,如子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病,其治療效果是肯定的,同時術(shù)后創(chuàng)傷小,符合女性心理對術(shù)后瘢痕遺留排斥的心理特點。腹腔鏡手術(shù)臨床應用治療效果是值得肯定的,但是其麻醉問題也是臨床重點關注問題,特別在婦科實施腹腔鏡手術(shù)治療,在建立人工氣腹后,氣壓對膈肌造成擠壓致使上移,同時膈肌運動也受到一定的限制,使腹壁張力增高,向下牽引并限制胸廓運動［3,4］。機體的胸腔內(nèi)壓力不斷升高對胸肺順應性有影響,潮氣量和功能殘氣量減少,肺泡死腔增大；加之婦科手術(shù)治療取頭低腳高位,對腹腔壓力等進一步影響患者的呼吸力學和肺通氣功能［5-7］。腹腔鏡手術(shù)治療中,在進行全身麻醉誘導中,需要進行氣管插管,侵入性操作會引起交感-腎上腺素系統(tǒng)活動亢進,臨床手術(shù)中出現(xiàn)心動過緩、血壓升高等心血管反應［8-10］。舒芬太尼屬于噻吩基類,是一種人工合成鎮(zhèn)痛藥物,與芬太尼機制相同都屬于μ受體激動,通過提高迷走神經(jīng)張力和減少交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,所以會對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,藥物的選擇性較高,其臨床的鎮(zhèn)痛效果好,同時舒芬太尼的特點具有較好的穩(wěn)定血流動力學,脂溶性高,容易通過血腦屏障以及細胞膜,對機體的心血管影響較小,應用舒芬太尼行全身麻醉能保證良好的鎮(zhèn)痛效果,并在適當?shù)穆樽砩疃认戮S持有效的通氣,能較好地抑制婦科腹腔鏡手術(shù)的應激反應,有利保持循環(huán)穩(wěn)定,所以其鎮(zhèn)痛效果及安全性都遠遠高于芬太尼,是臨床目前經(jīng)常應用的麻醉與鎮(zhèn)痛藥物減輕心血管反應［11-13］,但是對于舒芬太尼的使用劑量等也是臨床關注的重點。本研究中舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應用,其中羅哌卡因?qū)儆谝活愼０奉惵樽硭巹?優(yōu)勢具有心血管毒性弱,同時對感覺運動組織分離的作用,所以臨床與阿片類藥物聯(lián)合使用,利于患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛,且降低不良反應［14-16］。

本次研究結(jié)果顯示：B組患者術(shù)后2、4、12 h疼痛評分均低于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組術(shù)后2 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量為(10.08±0.75)ml,術(shù)后4 h為(21.01±1.02)ml,術(shù)后 12 h 為 (55.97±5.18)ml；B 組術(shù)后 2 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量為 (9.03±0.26)ml,術(shù)后 4 h 為 (17.86±0.74)ml,術(shù)后 12 h 為 (47.19±4.63)ml；B 組患者術(shù)后 2、4、12 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量均少于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。舒芬太尼當使用0.5 mg/L劑量時,用藥濃度可提高鎮(zhèn)痛效果,減少藥物使用劑量。

臨床相關研究表明,全憑麻醉中丙泊酚濃度2.5 μg/ml是適合患者意識消失的濃度,所以麻醉中用藥丙泊酚濃度2.5 μg/ml維持血流動力學的穩(wěn)定。本次研究中A組患者自主呼吸時間為(10.57±2.07)min,拔管時間為(15.18±3.28)min；B組患者自主呼吸時間為(11.65±4.01)min,拔管時間為(16.21±4.03)min；A組患者自主呼吸時間、拔管時間均短于B組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組舒芬太尼追加次數(shù)和劑量的增加,并沒有延長患者自主呼吸恢復時間、拔管時間,說明患者自主呼吸恢復時間與丙泊酚的應用劑量有關系,與舒芬太尼應用劑量無明顯關系。

舒芬太尼作為阿片類藥物,應用可作用腦室底部的化學受體觸發(fā)帶 ,引發(fā)術(shù)后惡心嘔吐等不良反應［17,18］,A 組患者不良反應發(fā)生率為7.81%,低于B組的20.63%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組增加舒芬太尼應用劑量患者不良反應相應的增加,同時婦科腹腔鏡手術(shù)治療,臨床不良反應發(fā)生嘔吐惡心的發(fā)生率較高,臨床可使用預防性止吐藥物。

綜上所述,舒芬太尼麻醉應用效果是值得肯定的,但是在舒芬太尼劑量使用應根據(jù)患者的實際情況進行劑量的選擇。