馬東程等

摘要 目的：探討多發(fā)肋骨骨折的法醫(yī)臨床鑒定要點(diǎn)。方法：收治胸部損傷導(dǎo)致多發(fā)肋骨骨折患者100例，對患者的門診、住院病歷以及影像學(xué)資料進(jìn)行分析，對于陽性或者陰性肋骨骨折的患者，均在外傷3～4周左右進(jìn)行相應(yīng)的胸部CT平掃+三維重建，并以該結(jié)果作為法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的最終依據(jù)。結(jié)果：100例患者共460處肋骨骨折，外傷后僅行胸部正斜片檢查的43例患者經(jīng)檢查共81處肋骨骨折，13例患者原共計(jì)26處肋骨骨折后經(jīng)過胸部正斜片復(fù)查新發(fā)現(xiàn)28處肋骨骨折；30例患者共計(jì)55處肋骨骨折通過胸部CT復(fù)查后發(fā)現(xiàn)100處肋骨骨折。其他57例外傷后胸部CT檢查共發(fā)現(xiàn)257處肋骨骨折，經(jīng)胸部CT復(fù)查后發(fā)現(xiàn)肋骨骨折332處。結(jié)論：在多發(fā)肋骨骨折診斷過程中，往往會由于檢查位置、檢查條件以及檢查時(shí)間等因素，造成漏診或者誤診。

關(guān)鍵詞 肋骨；多發(fā)骨折；法醫(yī)；鑒定

多發(fā)肋骨骨折作為臨床極易出現(xiàn)漏診或者誤診的一個(gè)癥狀，一旦出現(xiàn)漏診或者誤診，將會對患者的生命健康帶來嚴(yán)重威脅，也會對損傷程度鑒定及傷殘等級鑒定結(jié)果產(chǎn)生重大影響，更會使后續(xù)的刑事量刑及民事賠償?shù)呐袥Q產(chǎn)生很大的偏差?；诖?，本文通過對多發(fā)肋骨骨折診斷過程中影像學(xué)、檢查方式以及檢查時(shí)間等因素對肋骨骨折檢查的影響進(jìn)行探討，重點(diǎn)對肋骨骨折的影像學(xué)特點(diǎn)以及法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定中的要點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

2016年1月-2017年1月收治胸部損傷導(dǎo)致多發(fā)肋骨骨折患者100例，年齡10～76歲，平均（46.7±3.5）歲。所有患者均接受檢查，且病歷資料以及圖像資料十分完整。

方法：采用回顧性分析方法對100例肋骨骨折患者資料進(jìn)行分析。其中，開始僅行胸部斜位檢查43例，13例患者于4、12周后再次復(fù)查胸部正斜位，30例患者于4、12周后再次進(jìn)行胸部多層螺旋CT檢查；其他57例均為直接進(jìn)行胸部多層螺旋CT檢查，并均于4、12周后再次通過多層螺旋CT進(jìn)行復(fù)查。

評定標(biāo)準(zhǔn)：以外傷后行胸部正斜位影像資料或者胸部多層螺旋CT片檢查中的檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，將傷后4、12周再次復(fù)查新發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折情況與外傷后檢查結(jié)果進(jìn)行對比，觀察是否是由同一次外傷所致，如果是由同一次外傷所致，則以最后發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折根數(shù)作為最終結(jié)果。

結(jié)果

100例患者共460處肋骨骨折，外傷后僅行胸部正斜片檢查的43例患者經(jīng)檢查共81處肋骨骨折，13例患者原共計(jì)26處肋骨骨折后經(jīng)過胸部正斜片復(fù)查新發(fā)現(xiàn)28處肋骨骨折；30例患者共計(jì)55處肋骨骨折通過胸部CT復(fù)查后發(fā)現(xiàn)100處肋骨骨折。其他57例外傷后性胸部CT檢查共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折257處肋骨骨折，經(jīng)胸部CT復(fù)查后發(fā)現(xiàn)肋骨骨折332處。經(jīng)過多次影像資料對比，復(fù)查前后發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折均為同一次外傷所致。

討論

肋骨的解剖結(jié)構(gòu)：人體的肋骨結(jié)構(gòu)是由平分在胸廓兩側(cè)的12對（共24根）肋骨構(gòu)成的，前端1～7肋主要是借助軟骨與胸骨相連接；第8～10肋主要是借助軟骨與上一肋骨軟骨相連接，并形成肋弓，第11、12肋為前端游離。其主要的骨折類型包括完全性肋骨骨折、不完全性肋骨骨折。

影像學(xué)因素對肋骨骨折的影響：現(xiàn)階段對于肋骨骨折觀察使用的影像學(xué)技術(shù)主要包括胸部平片和螺旋CT平掃+三維重建兩種方式。胸部平片由于其操作簡單、快捷且經(jīng)濟(jì)性較強(qiáng)，但是對于無明顯錯(cuò)位或者不完全肋骨骨折往往很難發(fā)現(xiàn)。相比螺旋CT平掃+三維重建在掃描速度、范圍、圖像分辨率以及后期處理功能等方面均優(yōu)于胸部平片。除此之外，螺旋CT平掃+三維重建還可以對患者受傷部位進(jìn)行多角度、全方位的觀察，在多發(fā)肋骨骨折診斷過程中，不僅可以發(fā)現(xiàn)較為明顯的肋骨骨折，對于無明顯錯(cuò)位或者不完全性的肋骨骨折也有著非常顯著的效果，但是當(dāng)肋骨骨折線與螺旋CT掃描方向重合時(shí)，極易導(dǎo)致漏診現(xiàn)象的發(fā)生。

時(shí)間因素對肋骨骨折的影響：在實(shí)際的臨床治療過程中，肋骨骨折愈合主要分為3個(gè)階段，第1個(gè)階段為血腫炎癥機(jī)化期，一般指患者外傷后6 h～2周內(nèi)；第2個(gè)階段為原始骨痂形成期，一般指患者外傷后4～8周；第3個(gè)階段為骨痂改造塑性期，一般指患者外傷后8～12周。在患者肋骨骨折愈合的過程中，往往會由于呼吸、翻身、咳嗽等動(dòng)作而導(dǎo)致骨折處移位現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，在實(shí)際的法醫(yī)臨床學(xué)對多發(fā)性肋骨骨折鑒定過程中，應(yīng)從以下幾個(gè)方面出發(fā)，開展相應(yīng)的鑒定工作。①首先是鑒定時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)，在對患者肋骨骨折進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)在患者傷后3個(gè)月左右進(jìn)行傷殘等級鑒定，這樣可以有效減少漏診的發(fā)生。②其次是在對符合鑒定時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行鑒定時(shí)，在接受委托后，應(yīng)對患者的病歷資料進(jìn)行確認(rèn)，并結(jié)合影像學(xué)資料對肋骨骨折部位進(jìn)行確定。③最后是在使用CT檢查時(shí)，往往會出現(xiàn)肋骨骨皮質(zhì)皺褶，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折線，當(dāng)遇到這種情況時(shí)，建議在患者外傷后4～12周進(jìn)行復(fù)查，然后對比復(fù)查前后影像學(xué)資料，最終對肋骨骨折情況進(jìn)行確定。