潘井崗，沈 波，朱勝昌，黎 堃

（宜春市人民醫(yī)院普外二科，江西 宜春 336000）

肝內(nèi)膽管結石是指結石原發(fā)于肝管匯合處以上的膽管內(nèi)，由膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留引起的膽道系統(tǒng)疾病，在我國非常常見，華南、長江流域及東南沿海都是本病的高發(fā)區(qū)域[1]。因本病臨床表現(xiàn)復雜，目前常使用肝葉切除術與高位膽管切開取石術兩種方式治療。肝葉切除術是指將病變的肝葉或肝段切除，也可達到清除結石或矯正狹窄的作用，是目前比較有效的治療肝內(nèi)膽管結石的外科方法之一[2]。近年來，由于外科技術的不斷發(fā)展，膽道鏡下肝膽管切開取石術也成為了一種治療肝內(nèi)膽管結石的方法[3]。本研究就肝葉切除與高位膽管切開取石術治療肝內(nèi)膽管結石患者的術中及術后情況進行了觀察，以了解兩種手術方式對該類患者的臨床效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2017年6月本院收治的140例肝內(nèi)膽管結石患者作為研究對象。納入標準：臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸等且經(jīng)膽道造影等影像學檢查確診；無化膿性急性膽管炎、膽汁性肝硬化等手術禁忌證；簽署知情同意書并配合本次研究。將患者隨機分為研究組與對照組，每組各70例。研究組中男42例，女28例；年齡26～77歲，平均年齡（51.45±10.21）歲；病程 1～11年，平均病程（4.35±2.24）年；單側結石56例，雙側結石14例。對照組中男48例，女22例；年齡24～75歲，平均年齡（52.12±11.44）歲；病程1～12年，平均病程（4.27±2.95）年；單側結石59例，雙側結石11例。兩組患者在性別、年齡構成及病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組患者使用膽道鏡下肝膽管切開取石術治療?；颊呷⊙雠P位，全麻后進行常規(guī)開腹并充分暴露膽總管，將膽總管前壁切開并取出結石，從切口處置入膽道鏡探查左右肝內(nèi)膽管結石，根據(jù)情況用取石網(wǎng)籃或結石夾取出結石，用生理鹽水沖洗膽管排出可能的殘余結石，并為患者留置T管引流。

1.2.1 對照組 對照組患者采取肝葉切除術治療。患者取側臥位，全麻后于右肋緣做斜切口，鈍性分離肝組織。在第一肝門處置止血帶阻斷肝門，防止術中大出血。根據(jù)病情進行彭氏肝切除術，并對血管及膽管嚴密結扎，術后為患者留置T管引流。

1.3 觀察指標 分別觀察并記錄兩組患者的手術情況，包括術中出血量、手術時間；統(tǒng)計兩組患者的結石復發(fā)率、殘留率及膽瘺、膈下感染、切口感染等手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 本臨床統(tǒng)計所獲得的數(shù)據(jù)結果采用SPSS 19.0的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間比較 研究組術中出血量（73.19±15.48）ml，對照組術中出血量（152.92±27.83）ml，研究組術中出血量顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝20.947，P＜0.05）。研究組手術時間為（119.60±18.71）min，對照組手術時間為（172.46±17.63）min。研究組手術時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝17.203，P＜0.05）。

2.2 兩組患者結石殘留率、結石復發(fā)率比較 研究組70例患者接受膽道鏡下肝膽管切開取石術后，有1例仍然存在結石殘留，結石殘留率1.43%；對照組患者接受肝葉切除術后，有12例仍然存在結石殘留，結石殘留率17.14%。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，研究組患者結石殘留率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.260，P＜0.05）。術后對兩組患者進行隨訪，研究組沒有結石復發(fā)的患者，復發(fā)率0%；對照組有10例結石復發(fā)，復發(fā)率14.29%。兩組患者比較后得出，研究組患者結石復發(fā)率顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.769，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術后觀察不良反應經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)：研究組不良反應率5.71%，對照組不良反應率22.86%。研究組患者術后不良反應率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結石。發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關[4]。膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等均參與結石的形成[5]。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。該病臨床表現(xiàn)也十分復雜，包括：上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝腫大、壓痛等。本病還可能引起嚴重并發(fā)癥，這也是良性膽道疾病死亡的重要原因。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥的比較Table1 Comparison of postoperative complications between the two groups

肝葉切除是指肝臟部分區(qū)域的切除，手術涉及到肝內(nèi)管道，技術十分復雜。1958年黃志強教授首先創(chuàng)用肝葉切除術，經(jīng)過近60年的改進研究，在肝臟疾病的臨床治療中發(fā)揮了重要作用[6]。肝葉切除術有解除肝管梗阻和去除化膿性感染病灶的雙重療效，成為外科治療肝膽管結石聯(lián)合手術措施中的重要組成部分。但由于肝膽管結構復雜，即使采用肝葉切除術，術后復發(fā)及結石殘留的幾率仍然較高[7]。

高位膽管切開取石術是指將膽總管切開至左右肝管匯合部，使左右肝管的開口得到很好的顯露，在膽道鏡的監(jiān)視下，將左右肝管內(nèi)結石取出，進而利用擴張的左右肝管，顯露各二級膽管的開口，取出二級膽管結石，在二級膽管明顯擴張時，還可以看到三級膽管內(nèi)結石，并將其取出[8]。存在較多泥沙樣結石時，可用導尿管反復沖洗膽道，并為患者留置T管引流。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，該手術利用膽道鏡，通過更為精準的操作減少手術創(chuàng)傷，最大限度降低肝臟所受的損傷[9]。

本次研究就高位膽管切開取石術與肝葉切除術兩種方式治療肝內(nèi)膽管結石做了臨床對比。研究組患者術中出血量、手術時間明顯少于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開取石術可以減少手術對患者造成的傷害，縮短術后恢復時間。經(jīng)術后隨訪，研究組患者接受膽道鏡下肝膽管切開取石術后，結石殘留率僅為1.43%，顯著低于接受肝葉切除術的對照組患者的17.14%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，研究組無患者存在結石復發(fā)的情況，復發(fā)率為0.00%也顯著低于對照組復發(fā)率14.29%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開取石術治療效果較好。研究組患者術后不良反應率也低于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開取石術術后并發(fā)少，手術更為安全。

綜上所述，高位膽管切開取石術治療肝內(nèi)膽管結石手術效果更佳，術后不良反應更少，值得臨床推廣使用。