郭朝清，黃志平，廖福苑

（贛州市人民醫(yī)院超聲科，江西 贛州 341000）

類風濕性關(guān)節(jié)炎是臨床最常見的自身免疫性疾病，病程一般較長，因關(guān)節(jié)炎性病變導致局部疼痛腫脹，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至導致關(guān)節(jié)畸形等一系列嚴重后果。早期多以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理特征[1-3]，類風濕性關(guān)節(jié)炎晚期多以關(guān)節(jié)肌腱斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)受損及畸形為特點，致殘風險較高。因此，在RA病變早期明確診斷，并給予有效治療可顯著遏制病情進展，改善局部臨床表現(xiàn)，降低致殘風險。而RA診斷多需影像學檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，共同完成，而影像學檢查措施主要包括X線、MRI及超聲等[4-5]。而超聲因其圖像清晰、無創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢在臨床接受度較好。本次研究選擇2016年1月～2017年12月在本院接受治療的早期類風濕關(guān)節(jié)炎患者55例為觀察組，選擇同期在本院接受健康體檢的正常人55例作為對照組，兩組受檢者均接受高頻超聲檢查，獲得一定研究成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選擇2016年1月～2017年12月在本院接受治療的早期類風濕關(guān)節(jié)炎患者55例為觀察組，選擇同期在本院接受健康體檢的正常人55例作為對照組。觀察組55例，男29例，女26例，年齡31～75歲，平均年齡（52.28±10.74）歲，病程6～33個月，平均病程（16.47±5.33）個月；類風濕性因子陽性結(jié)果者48例（87.27%），血沉加快者42例（76.36%），CRP異常升高者23例（41.82%）。納入標準：①臨床資料完整，能夠耐受本次研究，研究期間無脫出；②入院后接受血尿常規(guī)、生化檢驗，影像學檢查，體格檢查，參照2017年出版的《醫(yī)學影像診斷學》[6]和2015年出版的《自身免疫性疾病的檢驗診斷與臨床》[7]，明確早期類風濕關(guān)節(jié)炎診斷；③意識清楚，精神系統(tǒng)正常；④所有患者、家屬及法定代理人均對本次研究內(nèi)容知情，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標準：①血液系統(tǒng)疾病，心肝腎等重要臟器嚴重疾病；②腫瘤，傳染病，除RA外其他免疫性疾病，如紅斑狼瘡；③妊娠期、哺乳期女性；④高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性合并癥者；⑤其他不適宜參與本次研究者。對照組55例，男31例，女24例，年齡30～77歲，年齡平均（51.98±11.23）歲；納入標準：①入院后接受血尿常規(guī)、X線等影像學檢查，均無任何明顯異常；②意識清楚，無精神系統(tǒng)疾病，無認知障礙；③肢體無殘疾；④對本次研究內(nèi)容知情同意，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書。對比兩組受檢者臨床資料，數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 本次研究采用飛利浦iu22彩色超聲診斷儀及診斷系統(tǒng)；超聲診斷探頭9～12 MHz；受檢者坐位，充分暴露雙手，手掌側(cè)沖下，探頭涂抹適當耦合劑，自橫切縱切面檢查關(guān)節(jié)炎，觀察并詳細記錄兩組受檢者手關(guān)節(jié)（包括掌指關(guān)節(jié)及近端關(guān)節(jié)）、腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)是否受損、是否血液異常血流信號以及腕關(guān)節(jié)軟骨情況。同時利用多普勒檢查血流信號；其中0級未見任何血流信號，1級提示腕關(guān)節(jié)內(nèi)血流信號≤2處，2級提示腕關(guān)節(jié)內(nèi)見短條狀血流信號，血流信號面積不足50%滑膜總面積，3級為腕關(guān)節(jié)內(nèi)信號豐富，呈網(wǎng)狀分布，血流信號面積超過50%?；ぴ錾鷺藴蕿樽詈裉幒穸龋? mm。

1.3 統(tǒng)計學方法 本次研究選擇SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者腕關(guān)節(jié)高頻超聲檢查結(jié)果比較 觀察組55例中共檢查手腕關(guān)節(jié)1 210處；基于滑膜增生比較，觀察組手背側(cè)405處（33.47%）顯著高于手掌側(cè)的129處（10.66%）（P＜0.05）；基于兩組關(guān)節(jié)積液比較，觀察組手掌側(cè)的341處（28.18%）顯著高于手背側(cè)的173處（14.30%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受檢者腕關(guān)節(jié)高頻超聲檢查結(jié)果比較Table1 Comparison of high-frequency ultrasound findings of wrist joints in two groups

2.2 觀察組腕關(guān)節(jié)高頻超聲表現(xiàn) 觀察組內(nèi)檢出血流信號滑膜增厚關(guān)節(jié)231處，指伸肌腱低回聲者75個；腕關(guān)節(jié)腱鞘炎42例、骨侵蝕者39例、滑膜血管翳24例、軟骨病變35例，軟骨下骨病變5例，滑膜血流信號過多10例，軟組織血流信號增多8例，但比例最高者為滑膜則增生；其中，滑膜血管翳間血流信號均為2～3級，見表2。

3 討論

類風濕性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的自身免疫性疾病的一種，據(jù)文獻報道，其可能性誘發(fā)因素多包括職業(yè)、心理素質(zhì)、營養(yǎng)支持不佳或攝取不平衡、家族遺傳因素、社會環(huán)境、地理環(huán)境以及肢體局部關(guān)節(jié)感染等。類風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病無年齡限制，但女性稍多，病程多較長，多見小骨關(guān)節(jié)初起，對稱發(fā)病，任何關(guān)節(jié)部位均可發(fā)病，以四肢及以手足關(guān)節(jié)僵硬、紅腫疼痛畸形為主要臨床特征[8-10]。據(jù)醫(yī)學調(diào)查顯示，國內(nèi)類RA患者中大部分的在短時間內(nèi)即可發(fā)生變形，或關(guān)節(jié)功能障礙，影響其生活質(zhì)量，因此多建議盡早明確診斷，并給予有效治療措施是改善臨床表現(xiàn)、優(yōu)化預后的重要手段。目前，尚未明確類風濕性關(guān)節(jié)炎具體病因病機，但已明確類RA最初多見滑膜癥狀，急性發(fā)病時可見滑膜充血、不同程度水腫以及滲出，若慢性發(fā)病，則最初由滑膜增生發(fā)展血管翳，此時病變中包含大量的纖維細胞、炎性細胞及新生血管等，隨著病情逐漸惡化，血管翳逐漸向鄰近組織侵襲，導致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中軟骨、骨質(zhì)及韌帶等均被侵蝕，造成關(guān)節(jié)功能障礙，甚至完全喪失關(guān)節(jié)功能[9-12]。

表2 觀察組腕關(guān)節(jié)高頻超聲表現(xiàn)Table2 High-frequency ultrasound findings of the wrist of the observation group

近幾年來，隨著越來越多先進醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病檢出率越來越高，其中高頻超聲因具備無創(chuàng)、圖像清晰、軟組織分辨率等優(yōu)勢被醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬所了解及歡迎[13-14]。本次研究中，55例類風濕關(guān)節(jié)炎疾病被患者，均采用高頻超聲進行檢查，結(jié)果顯示在指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)共1 210處關(guān)節(jié)中，手背側(cè)滑膜增生發(fā)生率顯著高于手掌側(cè)，而且腕關(guān)節(jié)110個滑膜增生率100.00%；而且手掌側(cè)關(guān)節(jié)積液率更多，且關(guān)節(jié)滑膜增生厚度（4.39±1.98）mm顯著高于健康人的（1.54±0.22）（P＜0.05）；證實符合關(guān)節(jié)滑膜增生標準，腕關(guān)節(jié)滑膜血流過多比例10.91%，軟組織血流信號過多者8例9個腕關(guān)節(jié)。這表明高頻超聲在檢查血流信號、滑膜積液及滑膜增生方面均較好；醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲能夠檢出1 ml，而且滑膜積液呈鄰近組織分界清晰，滑膜血流信號均為2～3級；但健康人無血流信號；需要注意的是，超聲檢查時，需明確判斷關(guān)節(jié)積液，或者屬于滑膜增厚，因此多需適當加壓，觀察加壓后液體量減少，則可判斷為關(guān)節(jié)積液，而不是滑膜增生。

由于類風濕關(guān)節(jié)炎可局部腱鞘炎及腱鞘水腫，本次研究證實腕關(guān)節(jié)腱鞘炎42個（76.36%），涉及腕關(guān)節(jié)69個（60.73%），若合并水腫，則經(jīng)高頻超聲檢查時，多顯示肌腱增大，間隙回聲提示擴寬，多呈低回聲，且與鄰近組織邊界不清，結(jié)構(gòu)混跡亂。不僅如此，類風濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕率較高，但由于超聲難以穿透骨組織，引起無法觀察腕骨解剖情況，同樣無法判斷及骨侵蝕具體位置，建議聯(lián)用MRI等其他影像學檢查措施，以此提高檢查準確性。

總之，高頻超聲檢查診斷早期類RA的臨床意義較好，能夠清晰反映局部病變，值得進一步在臨床應(yīng)用及推廣，臨床實際工作中建議與其他檢查措施聯(lián)用，以期獲得更高的檢查準確率。