羅文斌，黃 暉

（1.江西省高安市中醫(yī)院普外科，江西 高安 330800；2.江西省高安市婦幼保健計(jì)生服務(wù)中心，江西 高安 330800）

腹股溝疝屬于常見腹外疝之一，通常是因腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致腹內(nèi)臟器經(jīng)過薄弱腹壁部位突出體表，最終形成腫塊。現(xiàn)階段，針對(duì)腹股溝疝患者，臨床中通常行以手術(shù)治療，伴隨手術(shù)治療的不斷發(fā)展，在臨床中無張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用廣泛，且效果良好[1]?；诖?，本文擇取2015年1月～2017年1月本院收治的200例腹股溝疝患者，分析采用腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取2015年1月～2017年1月本院收治的200例腹股溝疝患者，所選患者均接受B超檢查確診，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝、腹壁外科學(xué)組《成人腹股溝疝、股疝治療方案》分型，且經(jīng)過查體、臨床癥狀確診，排除絞窄性疝、合并嚴(yán)重軀體疾病、嵌頓性疝、急診手術(shù)患者。隨機(jī)將所選患者分成對(duì)照組與研究組，對(duì)照組100例患者中，男58例，女42例，年齡17～66歲，平均年齡（55.3±4.2）歲，病史6個(gè)月～17年，平均病史（10.6±2.6）年；研究組100例患者中，男61例，女39例，年齡16～67歲，平均年齡（55.5±4.3）歲，病史8個(gè)月～16年，平均病史（10.7±2.7）年，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行比較。

1.2 方法 研究組患者行以腹膜前間隙無張力疝修復(fù)術(shù)治療，先對(duì)患者行以局部麻醉或硬膜外麻醉，選擇腹股溝疝斜切口，將皮膚切開，再將腹外斜肌腱膜與皮下組織切開，對(duì)髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下進(jìn)行保護(hù)。對(duì)精索根部進(jìn)行游離處理，對(duì)精索進(jìn)行向外下方牽開，順著聯(lián)合肌腱弓下緣從恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至內(nèi)環(huán)，將腹橫筋膜切開，可見腹膜前脂肪，向腹膜前間隙進(jìn)入，可先行初步環(huán)形分離，之后通過濕紗布將間隙擴(kuò)大，注意對(duì)腹壁下血管進(jìn)行保護(hù)。選用適合尺寸的補(bǔ)片，稍微卷曲，沿著腹股溝方向從疝環(huán)口置入，向在內(nèi)下部分置入，之后再逐漸將其余部分置入，將補(bǔ)片完全展平，使其在腹膜前間隙平鋪。補(bǔ)片上方為腹壁化精索，后方為疝囊，補(bǔ)片需要對(duì)整個(gè)恥骨肌孔進(jìn)行覆蓋，上方在內(nèi)環(huán)1～2 cm以上，下端直至恥骨聯(lián)合后方，外至腹股溝韌帶內(nèi)緣側(cè)，內(nèi)至腹直肌后鞘外。放置好補(bǔ)片之后，囑患者咳嗽，使腹壓增加，成功修補(bǔ)之后，使補(bǔ)片與內(nèi)環(huán)貼緊，通過可吸收縫線連續(xù)縫合固定補(bǔ)片前層、腹橫筋膜，避免補(bǔ)片發(fā)生位移，完成所有操作之后，將腹腔依次關(guān)閉。對(duì)照組患者行以平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，選擇平臥位，在腹股溝韌帶中點(diǎn)上1.5～2.0 cm處作切口，平行于腹股溝韌帶，直至恥骨結(jié)節(jié)，將皮膚及皮下組織逐層切開，對(duì)腹外斜肌腱膜進(jìn)行分離，將疝囊暴露出來，如果疝囊過大則行橫斷處理，高位縫合近端疝囊，翻入腹膜腔，切除遠(yuǎn)端或保留疝囊，止血，去聚丙烯網(wǎng)片向腹外斜肌腱膜下、腹橫肌腱弓、腹內(nèi)斜肌淺面置入，精索套入成型網(wǎng)片尾部圓環(huán)內(nèi)，使精索向下、向外拉開，通過不吸收縫線縫合，連續(xù)縫合補(bǔ)片下緣到陷窩韌帶，直至補(bǔ)片近精索孔位置，對(duì)同片精索孔遠(yuǎn)端裂口進(jìn)行縫合，完成人工內(nèi)環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察和記錄。對(duì)所選患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間為（46.18±6.28）min，術(shù)中出血量為（21.34±4.68）ml，首次下床活動(dòng)時(shí)間為（4.89±3.63）h，術(shù)后住院時(shí)間（3.19±0.94）d，總住院時(shí)間（5.26±1.22）d；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（72.09±8.13）min，術(shù)中出血量為（45.78±6.67）ml，首次下床活動(dòng)時(shí)間為（9.36±3.25）h，術(shù)后住院時(shí)間（7.05±1.26）d，總住院時(shí)間（8.82±1.05）d；由此可見，研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，首次下床活動(dòng)時(shí)間比對(duì)照組早，術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均比對(duì)照組短（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組1例患者出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，1例患者出現(xiàn)陰囊水腫現(xiàn)象，1例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛現(xiàn)象，1例患者出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生概率為4.00%；對(duì)照組6例患者出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，5例患者出現(xiàn)陰囊水腫現(xiàn)象，4例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛現(xiàn)象，3例患者出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生概率為18.00%，研究組并發(fā)癥發(fā)生概率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較Table1 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table2 Comparison of complications between the two groups

2.3 兩組疾病復(fù)發(fā)情況比較 研究組1例患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，疾病復(fù)發(fā)概率為1.00%，對(duì)照組7例患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，疾病復(fù)發(fā)概率為7.00%（χ2=4.712，P=0.030），由此可見研究組疾病復(fù)發(fā)概率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝出現(xiàn)的主要原因在于腹股溝區(qū)有深層薄弱區(qū)存在，該薄弱區(qū)被稱為恥骨肌孔，通常位于骨盆與下腹前壁相連水平的卵圓形裂孔，解剖構(gòu)成上界、下界為腹橫肌與腹內(nèi)斜肌的弓狀下緣、上恥骨支的骨膜，內(nèi)外側(cè)分別為腹直肌、髂腰肌，內(nèi)含Hesselbach三角、內(nèi)環(huán)，有股血管及神經(jīng)穿過，該區(qū)域中各個(gè)部位的薄弱或缺損均可造成直疝、斜疝以及股疝[2-3]。開放性前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)可利用人體工程力學(xué)原理，按照有較高腹壁壓力的一側(cè)修補(bǔ)恥骨肌孔，在腹橫筋膜后的腹膜前間隙中放置寬大補(bǔ)片，使整個(gè)恥骨肌孔封閉，腹內(nèi)高壓對(duì)腹橫筋膜內(nèi)側(cè)壁上補(bǔ)片貼敷有利，使得補(bǔ)片更加穩(wěn)固，不會(huì)出現(xiàn)位移情況，與平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比更加有效[4-5]。腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)腹膜前間隙進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確游離，腹膜前間隙是腹橫筋膜、腹膜間無血管神經(jīng)的一個(gè)疏松脂肪組織區(qū)域，需要先對(duì)疝囊進(jìn)行游離，從疝囊“頸肩部”將腹橫筋膜切開，在腹壁下血管后方向腹膜前間隙進(jìn)入，術(shù)中應(yīng)對(duì)腹橫筋膜前面的髂外動(dòng)靜脈、腹壁下動(dòng)靜脈、精索進(jìn)行保護(hù)，用手指對(duì)腹橫筋膜深面進(jìn)行輕推，與濕紗布填塞法相結(jié)合，對(duì)可將整個(gè)恥骨肌孔覆蓋的區(qū)域進(jìn)行鈍性分離，直徑為9～12 cm。另外，在補(bǔ)片放置過程中，應(yīng)完全展平補(bǔ)片，如果出現(xiàn)聚酯環(huán)扭結(jié)或折疊的現(xiàn)象，則需要對(duì)腹膜前間隙范圍進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大[6-7]。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)是將力學(xué)原理充分利用起來，將補(bǔ)片置入，并使其完全伸展，與腹膜平行，并與之緊貼，使兩者之間的縫隙減少，避免局部不適現(xiàn)象的出現(xiàn)，可以有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象的出現(xiàn)[8-9]。因腹膜前間隙并未分布神經(jīng)，因此術(shù)后疼痛程度相對(duì)較輕，發(fā)生概率相對(duì)較低。同時(shí)補(bǔ)片位置相對(duì)較深，可以將整個(gè)恥骨肌孔覆蓋，使全腹股溝區(qū)修復(fù)得到進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)各種腹股溝疝、復(fù)合疝、隱形疝發(fā)生有預(yù)防作用，使術(shù)后復(fù)發(fā)概率降低[10]。另外，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)區(qū)域組織拉力比較小，手術(shù)時(shí)間比較短，可在短時(shí)間內(nèi)復(fù)原[11-12]。因未能對(duì)腹橫筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，所以疝缺損部位并未得到糾正，所以容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象[13-15]。本次研究中，研究組圍術(shù)期各項(xiàng)觀察指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果更佳。

綜上所述，對(duì)腹股溝疝患者行以腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，使患者提早下床活動(dòng)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，還可以降低并發(fā)癥發(fā)生概率以及疾病復(fù)發(fā)概率，具有顯著臨床價(jià)值，值得推廣。