朱翠筠

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

妊娠是生命早期的起始階段，對母子雙方的近遠期健康都將產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。著名的產(chǎn)科學(xué)家Eastman認(rèn)為，在當(dāng)今時期，產(chǎn)前檢查可以用來挽救孕婦生命，這是其他任何手段都無法比擬的[1]。孕期營養(yǎng)是孕期保健的重要內(nèi)容，孕期體質(zhì)量增加可以反映孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)，還與胎兒出生體質(zhì)量、妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的關(guān)系非常密切。

目前，國外孕期體質(zhì)量管理主要依據(jù)IOM制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)孕前不同BMI使孕期體質(zhì)量增長控制在適宜的范圍。國內(nèi)孕期體質(zhì)量管理起步較晚，近10年來對孕期體質(zhì)量管理模式進行了不懈探索，但是仍沒有形成統(tǒng)一的指南。由于我國缺乏大樣本的研究資料，目前孕期合理體質(zhì)量增加的推薦值按照2009年IOM的建議[3]。本課題依據(jù)IOM標(biāo)準(zhǔn)進行體質(zhì)量管理，通過個性化指導(dǎo)孕婦營養(yǎng)膳食、適宜運動及良好的生活方式，指導(dǎo)孕期體質(zhì)量增長。旨在探討孕期保健、控制體質(zhì)量的重要性，呼吁相關(guān)部門加強宣教，減少母兒近遠期并發(fā)癥，提高出生人口的身體素質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究開始于2015年9月，于本院產(chǎn)前門診建冊（江西省孕產(chǎn)婦保健手冊）并于2016年7月～2017年1月對本院分娩的580名孕婦病例資料進行研究分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦均為初產(chǎn)婦，年齡18歲～34歲，單胎妊娠，分娩時為頭位，無骨盆異常；②孕婦孕前身體健康，無吸煙、酗酒史，文化水平高中以上，無溝通障礙；③孕期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎位非頭位、經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、骨盆異常、瘢痕子宮、體外胚胎移植、盆腔腫物、孕前患有疾?。ㄈ绺哐獕翰　⑻悄虿?、心臟病、腎病、血液病、自身免疫病和內(nèi)分泌疾病等）、胎兒畸形、晚期流產(chǎn)、妊娠期膽汁淤積綜合征、前置胎盤、胎盤早剝等；②溝通障礙或不愿意合作，不愿意陰道試產(chǎn)、無指征要求剖宮產(chǎn)等。

1.2 方法 產(chǎn)科門診建檔：所有孕婦于早孕期初診即告知需按照“孕前和孕期保健指南（2011年）”[4]定期產(chǎn)檢，詢問孕前體質(zhì)量，并告知本研究，以孕婦自愿為原則，以孕期是否接受個性化體質(zhì)量管理進行分組。觀察組給予個性化體質(zhì)量管理，即由醫(yī)師、助產(chǎn)士及營養(yǎng)師共同指導(dǎo)孕婦，依據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的每日膳食指南供給量指導(dǎo)。即孕婦每日攝入能量碳水化合物所占比率是50%～60%，蛋白質(zhì)所占比率是15%～20%，脂肪類所占比率是25%～30%，不同BMI女性每天需要能量不同。3餐及加餐的能量分配比例如下：早餐占10%～15%，午餐和晚餐各占30%，上午9點、下午3點、晚上9點加餐各占5%～10%。由營養(yǎng)專家根據(jù)孕婦每日需要的能量，利用孕婦營養(yǎng)管理軟件制定個體化的正餐和加餐的食譜。并借助食物模型指導(dǎo)孕婦及家屬按照食譜制作合理的飲食。通過一對一地指導(dǎo)，確保孕婦營養(yǎng)均衡，能滿足孕婦營養(yǎng)及胎兒生長需要營養(yǎng)。指導(dǎo)孕婦按照各自體能，進行中等強度運動。根據(jù)IOM體質(zhì)量增長曲線，發(fā)現(xiàn)異常及時進行干預(yù)。在指導(dǎo)中，同時給予人文關(guān)懷，叮囑改掉不良飲食習(xí)慣，嚴(yán)禁暴飲暴食、抽煙喝酒等，叮囑早睡早起，聽胎教音樂，保持心情愉悅。由助產(chǎn)士宣傳分娩知識，消除對分娩疼痛的恐懼。對照組孕婦未接受系統(tǒng)的體質(zhì)量管理，未進行一對一指導(dǎo)。兩組孕婦產(chǎn)檢時均著單衣脫鞋稱量體質(zhì)量，入院后均再次宣教分娩知識，告知陰道分娩、剖宮產(chǎn)的利弊，產(chǎn)程中充分試產(chǎn)，助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦自由體位及拉瑪澤呼吸法，害怕疼痛的孕婦可以選擇鎮(zhèn)痛分娩如導(dǎo)樂或硬膜外麻醉。胎兒娩出后給予晚斷臍，予集血盆收集血液，容積法計算產(chǎn)后出血量。產(chǎn)婦若并發(fā)子癇前期、GDM，依據(jù)病情，可給予引產(chǎn)，引產(chǎn)過程中密切監(jiān)測血壓或血糖，必要時剖宮產(chǎn)終止妊娠。觀察組中如有胎兒畸形、晚期流產(chǎn)、妊娠期膽汁淤積綜合征、前置胎盤、胎盤早剝等，或孕婦因控制飲食后擔(dān)心營養(yǎng)不足，未聽從指導(dǎo)者或在產(chǎn)程中未充分試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)者均予以退出研究。

收集病史資料：產(chǎn)婦入院后按照研究標(biāo)準(zhǔn)收集孕期資料并將數(shù)據(jù)錄入軟件。數(shù)據(jù)包括孕婦年齡、身高、孕前體質(zhì)量、孕前BMI、孕期增重、孕齡、孕期是否有并發(fā)癥(如妊娠期糖尿病、子癇前期)、分娩方式、是否并發(fā)產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分、新生兒出生體質(zhì)、是否轉(zhuǎn)NICU等。

1.3 觀察指標(biāo) 將580例按照WHO體質(zhì)量分類標(biāo)準(zhǔn)將孕前體重指數(shù)分為4組：孕前BMI＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量組、18.5～24.9 kg/m2為正常組、25～29.9 kg/m2為超重組、孕前BMI≥30.0 kg/m2為肥胖。各組按IOM孕期增重推薦值分別為12.5～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg、及 5～9 kg。比較各組妊娠期并發(fā)癥情況。將其是否進行個性化營養(yǎng)指導(dǎo)接受體質(zhì)量管理分為兩組，即觀察組290例，對照組290例。其中兩組體質(zhì)量正常者共426例，比較兩組孕婦孕期體質(zhì)量增長情況、妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 各組間妊娠期糖尿病、子癇前期的風(fēng)險用RR和95%可信區(qū)間表達。孕婦年齡、孕齡、孕前BMI結(jié)果采用“x±s”表示，計量資料比較采用t檢驗。觀察組及對照組計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦子癇前期發(fā)生情況比較 以正常組為對照，低體質(zhì)量組發(fā)生子癇前期的RR比值為0.351，95%可信區(qū)間為0.151～1.053；超重組及肥胖組的孕婦RR為3.175和4.827，95%可信區(qū)間分別為2.165～3.972、2.147～6.134（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示孕前BMI逐漸增大，患子癇前期的風(fēng)險增大，見表1。

表1 孕前不同BMI患子癇前期的情況Table1 Preeclampsia with different BMI before pregnancy

2.2 各組孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生情況比較 以正常組為對照，低體質(zhì)量組發(fā)生妊娠期糖尿病的RR比值為0.348，95%可信區(qū)間為0.169～1.263；超重組及肥胖組的孕婦RR為3.106和3.752，95%可信區(qū)間分別為2.011～3.371、2.957～4.212（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示孕前BMI逐漸增大，患妊娠期糖尿病的風(fēng)險增大，見表2。

表2 孕前不同BMI患妊娠期糖尿病的情況Table2 Pregnant women with gestational diabetes mellitus before pregnancy BMI

2.3 按是否個性化指導(dǎo)分組，兩組分娩結(jié)局及孕期并發(fā)癥比較 觀察組及對照組各290例，兩組中體質(zhì)量正常組所占比例較大，其余例數(shù)較少，故取體質(zhì)量正常組426例分為觀察組210例，對照組216例進行比較。

2.3.1 兩組孕婦臨床資料比較 兩組孕婦年齡、身高、孕前體質(zhì)量和BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組孕婦一般情況比較（Table3 General situation of two groups of pregnant women

表3 兩組孕婦一般情況比較（Table3 General situation of two groups of pregnant women

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2.3.2 兩組孕婦孕期體質(zhì)量增加比較 觀察組孕婦孕期體質(zhì)量增長正常者所占比例高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦體質(zhì)量增長情況比較[n（%）]Table4 Comparison of body weight growth between two groups of pregnant women[n(%)]

2.3.3 兩組孕婦分娩方式比較 觀察組剖宮產(chǎn)構(gòu)成比明顯低于對照組，兩組孕婦比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組孕婦分娩方式比較Table5 Comparison of delivery modes between two groups of pregnant women

2.3.4 兩組孕婦母兒并發(fā)癥比較 觀察組孕婦子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、低出生體質(zhì)量構(gòu)成比均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

3 討論

3.1 個體化體質(zhì)量管理與孕期體質(zhì)量合理增長 本研究提示觀察組孕婦孕期體質(zhì)量增長正常者高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本院不再只是冷漠的產(chǎn)檢，泛泛而談的進行孕期宣教，而是一對一地指導(dǎo)，更加人性化，增加孕婦的依從性。在管理過程中，按照體質(zhì)量增長曲線圖，方便簡潔，一目了然，及時發(fā)現(xiàn)問題。具體圍繞3個方面進行：①參照中國營養(yǎng)學(xué)會頒布的中國孕期婦女膳食指南，結(jié)合孕婦的營養(yǎng)檔案，制定出相應(yīng)的食譜，指導(dǎo)孕婦合理膳食，均衡營養(yǎng)，并培養(yǎng)出良好飲食習(xí)慣，指導(dǎo)孕婦嚴(yán)格禁止暴飲暴食，禁止抽煙喝酒。②對于孕周不同的孕婦，醫(yī)護人員予以相應(yīng)運動指導(dǎo)。適宜的運動除了增強身體的適應(yīng)能力，還能減少胰島素抵抗，有利于預(yù)防妊娠期糖尿病及孕婦產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生。③孕婦的心理因素亦很重要，孕期抑郁與孕期的體質(zhì)量增長異常正相關(guān)。通過積極與孕婦溝通交流，幫助孕婦調(diào)整好心態(tài)，協(xié)助其積極開朗，能使體質(zhì)量控制在適宜范圍，胎兒正常生長發(fā)育。孕期時間漫長，通過長時間的指導(dǎo)，得到孕婦的信賴，孕婦的依從性良好。本研究正是通過以上措施，觀察組的孕期體質(zhì)量增長正常高于對照組。

表6 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥比較Table6 Comparison of pregnancy complications between two groups of pregnant women

3.2 個體化體質(zhì)量管理與剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)展是經(jīng)歷了產(chǎn)科醫(yī)師的不懈努力，才逐漸完善的，曾挽救了無數(shù)母嬰。但隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的提高，產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率無相應(yīng)下降，相反對母嬰近期和遠期并發(fā)癥反而增高。于是世界衛(wèi)生組織于1996年提出了“愛母分娩行動”，其中心內(nèi)容為保護、促進和支持自然分娩，即溫柔分娩，要求剖宮產(chǎn)率控制在＜15%以下[5]?，F(xiàn)在二胎政策的開放，重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)的增加伴隨而來。重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)增加了胎盤植入、兇險性前置胎盤的風(fēng)險，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，危及母兒生命。所以，降低剖宮產(chǎn)率迫在眉睫。

本研究個性化體質(zhì)量管理對降低剖宮產(chǎn)率有明顯統(tǒng)計意義。究其原因，分析如下：①孕婦體質(zhì)量控制在合理區(qū)間，新生兒的體質(zhì)量適中，頭盆不稱的概率減少。②肥胖孕婦由于盆腔脂肪堆積且腹壁脂肪厚，導(dǎo)致腹肌、隔肌收縮乏力，阻礙胎頭下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胎頭位置異常、產(chǎn)程延長。肥胖孕婦經(jīng)過孕期指導(dǎo)，控制體質(zhì)量合理，妊娠期糖尿病、子癇前期等并發(fā)癥亦下降。③有研究表明，隨著初產(chǎn)婦分娩前BMI的降低，其宮頸松弛度增加。④產(chǎn)婦的精神狀態(tài)影響宮縮及產(chǎn)程進展[6]。個性化指導(dǎo)過程中，與孕婦溝通增加，孕婦依從性亦增加。在試產(chǎn)過程中，消除了緊張情緒，對協(xié)調(diào)宮縮、促進產(chǎn)程進展都有幫助。在產(chǎn)程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦運用自由體位及鎮(zhèn)痛。

3.3 個體化體質(zhì)量管理與妊娠母兒并發(fā)癥 有文獻報道子癇前期的發(fā)病率為4%～8%[7]。Bhattacharya等[8]于2007年對24 241例孕婦做的研究表明，與正常體質(zhì)量孕婦相比，低體質(zhì)量孕婦子癇前期發(fā)生率最低（OR=0.6，95%CI：0.5～0.7）,極度肥胖孕婦子癇前期的發(fā)生率最高（OR=7.2，95%CI：4.7～11.2）。另有一項納入了12 522例孕婦的隊列研究，其結(jié)果顯示子癇前期和妊娠期增重的發(fā)生呈正相關(guān)。妊娠期增重越多，其發(fā)生子癇前期的風(fēng)險越大。以上均與本研究一致。妊娠期個性化營養(yǎng)指導(dǎo)對降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險有積極作用。

妊娠增重與妊娠期糖尿病、巨大兒亦有關(guān)系。Weiss等調(diào)整可能共變量顯示，肥胖婦女發(fā)生GDM風(fēng)險較高。孕前肥胖的孕婦孕期經(jīng)過體質(zhì)量控制，可以明顯較少妊娠期糖尿病的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，孕前BMI增高，患GDM風(fēng)險增高，個性化營養(yǎng)指導(dǎo)組孕婦GDM低于對照組(P＜0.05)。

低出生體質(zhì)量兒及巨大兒亦為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究顯示，孕前體質(zhì)量不足會引起小于胎齡兒和低出生體質(zhì)量兒的出現(xiàn)。與孕期增重適宜的孕婦相比，增重過多，大于胎齡兒發(fā)生率增加143%。增重不足時小于胎齡兒的發(fā)生率增加114%。GDM與巨大兒的發(fā)生密切相關(guān)，未經(jīng)治療的GDM孕婦發(fā)生率可高達50%，但經(jīng)控制血糖，巨大兒的發(fā)生率可明顯減低。因此，孕期增重適宜有利于控制孕期并發(fā)癥。

國內(nèi)楊延冬等[9]通過4 736例足月單胎活產(chǎn)孕婦的回顧性分析研究分析，認(rèn)為IOM標(biāo)準(zhǔn)適合中國孕婦。而戴毅敏等[10]9 746例及宋月華、劉銘等[11]6 915例孕婦資料回顧性分析，則認(rèn)為IOM推薦體質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不適用與中國孕婦。故需大樣本研究，制定適合中國人的孕期增重標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)護人員可以更好地指導(dǎo)孕期保健。