徐 瑾，陳國斌，劉 蓓

1深圳市婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518028；2深圳市香港大學深圳醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518000

輸卵管異位妊娠是育齡期婦女常見的婦科急腹癥，是異位妊娠中最為常見發(fā)生部位，目前我國育齡期婦女異位妊娠破裂出血占婦科所有急腹癥的80%左右[1-3]。異位妊娠患者孕囊的異常著床在子宮以外的部位，最常見在輸卵管部，隨著孕囊的增大可以導致輸卵管或其他異常著床部位的破裂，導致患者劇烈的疼痛，甚至導致大量出血，不及時的治療極易引起失血性休克，甚至因救治不及時而導致患者的死亡[4-5]。由于異位妊娠對育齡期婦女的極大危害性，早期診斷和早期治療是每一個急診科醫(yī)生、普外科醫(yī)師及婦產(chǎn)科醫(yī)生應該具備的執(zhí)業(yè)技能。早期診斷和早期治療患者常常預后佳，絕大多數(shù)時候能夠保留患者的生育功能[6-7]。

早期異位妊娠患者的某些血激素及相關蛋白水平的表達曲線及濃度等指標與正常宮內妊娠時存在較大的差異，本研究中所涉及的人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），血管內皮生長因子（VEGF），以及妊娠相關性血漿蛋白-A（PAPP-A）在異位妊娠孕婦外周血中的異常表達均有研究表明其與異位妊娠的出現(xiàn)存在一定的因果關系，對診斷早期異位妊娠提供了一定的參考價值，但其單獨作為診斷依據(jù)的敏感度和特異度等效率評價值均不滿意，單獨用于診斷容易引起漏診或者誤診[8-10]。經(jīng)陰道三維超聲是臨床工作中用于診斷異位妊娠的一個重要方法，三維超聲圖像顯示直觀，可以同時獲取冠狀切面、矢狀切面和橫斷面圖像的信息，能夠較完整的顯示某一臟器的整體解剖形態(tài)，提高疾病診斷準確性，并且能夠準確定位病變組織，能夠準確的顯示病變的三維形態(tài)與空間位置，提高診斷的準確性和指導手術治療，也能精確測量結構參數(shù)，能夠較精確地測量某一臟器或病變結構的大小和體積，進行定量診斷，縮短診斷需要的時間，由于對病變的判斷更加直接，診斷的效率更高，然而即便如此，在早期異位妊娠的診斷中仍然存在一定的漏診、誤診率[11-12]。關于如何更好的將β-HCG、VEGF、PAPP-A三者聯(lián)合經(jīng)陰道三維B超用于診斷早期異位妊娠及臨床實際價值評價上目前尚未有相關報道，本研究的目的正在于此。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年3月1日～2018年5月31日期間收治的懷疑為異位妊娠的患者根據(jù)自愿原則納入本項研究，根據(jù)最終確診結果分為實驗組和對照組，實驗組為最終確診為輸卵管異位妊娠患者，對照組為最終確診為非異位妊娠患者。同時，所有患者滿足下列納入標準：患者年齡18～40歲；有明確停經(jīng)史，痛經(jīng)時間＞6周，血β-HCG檢查為陽性；入院時臨床癥狀僅表現(xiàn)為下腹部痛，少量不規(guī)則陰道出血，無明確大量陰道出血，無嚴重急腹癥、休克等表現(xiàn)；近半年來無服用各類激素或含激素類藥物史。排除標準：有明確婦科腫瘤性疾病，如卵巢腫瘤；有明確診斷的子宮內膜異位癥及滋養(yǎng)層細胞等疾病者；有明確內分泌紊亂基礎疾病，如腎上腺皮質腫瘤、垂體瘤等。滿足上述條件患者中最終納入研究的實驗組（確診為輸卵管異位妊娠患者）共32例，年齡分布在：19～34歲，平均年齡：27.3±3.3歲，孕期為：13.0±1.9周。隨機取32例正常宮內妊娠為對照組（非異位妊娠患者），年齡：21～35歲，平均年齡27.2±3.7歲，孕期為：13.7±2.2周。

1.2 輸卵管異位妊娠的確診標準

本研究中輸卵管異位妊娠的確診根據(jù)為最終手術確診為輸卵管異位妊娠[13]。

1.3 實驗方法

采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（Cobas e601，Roche）檢測法?；颊呔驮\當天抽取患者外周靜脈血5 mL于靜脈采血真空管中，靜置10 min后離心15 min（3000 r/min），小心吸取上層血清，上機檢測。暫不立即進行檢測的血清樣品放置于-80 ℃冰箱內保存。β-HCG、VEGF、PAPP-A的檢測試劑盒購置于Roche，按產(chǎn)家操作說明進行實驗。

1.4 β-HCG、VEGF、PAPP-A診斷輸卵管異位妊娠的切割值（Cut-off）確定

將血清β-HCG、PAPP-A的P85，VEGF的P15作為診斷異位妊娠的切割值（Cut-off）。通過直接計算法算出：將所有測得值從小到大排列，設（n+1）X%=j+g，j為整數(shù)部分，g為小數(shù)部分，則當g=0時，Px=X（j），當g≠0時，Px=（1-j）Xj+gX（j+1）。

1.5 經(jīng)陰道三維超聲檢查

研究人員單位經(jīng)陰道超聲B超檢查設備為GELOGIQ-3彩色超聲儀。參與研究人員中進行超聲檢查人員均經(jīng)過上級單位經(jīng)陰道超聲檢查技能培訓。檢查過程中兼排除上述排除條件中涉及患者。

1.6 效果評價計算方法

靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）；陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）；陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗（Student's t test），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組間患者血清中β-HCG、VEGF、PAPP-A含量比較

相比較于正常宮內妊娠者，輸卵管異位妊娠患者β-HCG、PAPP-A含量明顯降低，差異具有顯著性（P＜0.001）。而VEGF含量則明顯升高，差異同樣具有顯著性差異（P＜0.001，表1）。

表1 實驗組和對照組之間血清中β-HCG、VEGF、PAPP-A含量比較（Mean±SD）

2.2 β-HCG、VEGF、PAPP-A診斷輸卵管異位妊娠的切割值

根據(jù)實驗方法所述直接計算法，SPSS20.0軟件計算出參考切割值P85分別為：P85（β-HCG）=4026.02； P85（PAPP-A）=132.28； P15（VEGF）=347.94。

2.3 不同檢測項目組合對早期輸卵管異位妊娠診斷的效率

以妊娠8周后血清β-HCG低于4026.02 U/L、PAPP-A低于132.28 pg/mL、VEGF高于347.94 pg/mL作為診斷早期輸卵管異位妊娠和正常宮內妊娠的界限值。當以上述指標單獨作為輸卵管異位妊娠的診斷標準時，其診斷的符合率分別為69.88%、70.71%、73.29%。當任意兩者進行聯(lián)合診斷時，符合率分別為85.03%、84.89%、86.10%。三者聯(lián)合進行診斷時符合率達91.87%。而同時聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲診斷時，診斷的符合率提高至97.88%。多種生化激素指標聯(lián)合用于早期輸卵管異位妊娠診斷時能夠提高診斷的效率，診斷符合率高于90%，當進一步聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲診斷時，診斷的符合率高達97.88%，且獲得滿意的靈敏度和特異度（表2）。

表2 不同檢測項目組合對早期輸卵管異位妊娠診斷的效率評價

3 討論

輸卵管異位妊娠發(fā)展的結局是流產(chǎn)或者輸卵管的破裂出血，患者表現(xiàn)為急腹癥癥狀，尤其是早期輸卵管異位妊娠患者在未知自身妊娠的情況下，癥狀可僅僅表現(xiàn)為腹痛、少量陰道流血等不典型癥狀，且缺乏完整的病史，接診醫(yī)師容易診斷不明確，錯過最佳診療時間而失去獲得最佳預后結局[14-15]。目前對輸卵管異位妊娠的治療方案是早期手術清除輸卵管部位的異常妊娠組織，早期的治療患者一般能夠保留生育功能，因此，早期診斷是異位妊娠患者獲得良好結局的前提[16-17]。

正常情況下，育齡期婦女在妊娠后，體內的激素、相關血清蛋白的分泌和表達、血清中濃度等指標會隨著孕期的變化而出現(xiàn)特定的變化。妊娠期婦女體內激素、相關血清蛋白水平的異常表達常常提示胎兒生長發(fā)育異常，如孕激素的缺乏易致胎兒流產(chǎn)，葉酸缺乏會引起胎兒神經(jīng)管發(fā)育障礙等。這些激素水平、蛋白濃度等變化就為異位妊娠等異常妊娠情況提供了可行的參考指標。本研究主要觀察β-HCG，正常宮內妊娠時，血清β-HCG在受精卵著床8 d后可檢出，同時隨著妊娠時間的推移呈現(xiàn)濃度遞增，但是在異位妊娠的情況下，因患者子宮內無正常發(fā)育的蛻膜組織及絨毛膜發(fā)育不良，血清β-HCG的水平較正常宮內妊娠時明顯降低，對早期診斷宮外異位妊娠有一定的參考價值[18-19]；VEGF，其正常生殖功能的調控中也發(fā)揮一定的作用，能夠促進妊娠后受精卵周子宮內膜等組織血管內皮細胞的增殖和促進新生血管形成，異位妊娠時其表達量較宮內正常妊娠時表達量明顯降低，也提示其在診斷早期妊娠上有一定的參考價值[20-21]；妊娠PAPP-A，臨床上作為唐氏綜合征的篩選標志物之一，主要由胎盤和蛻膜產(chǎn)生，隨著孕期的增加和不斷升高，在異位妊娠患者中血中含量顯著降低，為臨床診斷異位妊娠有一定價值。上述激素水平和蛋白濃度在異位妊娠患者中均表現(xiàn)出異常變化，單獨作為異位妊娠的診斷條件存在較大的誤差，診斷符合率欠佳[22]。臨床工作中，對于異位妊娠患者的診斷常用的診斷方法為腹部B超或經(jīng)陰道彩超，其中經(jīng)陰道三維超聲檢查更具有優(yōu)勢性，表現(xiàn)為其獲得的檢查結果更加直觀，同時能夠得到目的組織、器官的冠狀切面、矢狀切面和橫斷面圖像的信息，能夠更加準確定病變組織的部位、三維形態(tài)與空間位置，指導后期手術治療[23-24]。為了更好的利用上述激素水平、蛋白濃度的變化用于診斷早期異位妊娠，同時聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲檢查的優(yōu)勢性，本研究首先通過將β-HCG、VEGF、PAPP-A的表達在早期異位妊娠患者和正常宮內妊娠患者進行比較，發(fā)現(xiàn)上述指標在實驗組和對照組中均存在顯著的差異性，在早期異位妊娠患者中，β-HCG、PAPP-A的水平顯著下降，VEGF的表達水平顯著升高，在前期結果的基礎上，我們確定了β-HCG、VEGF、PAPP-A用于診斷輸卵管異位妊娠的切割值，即實驗組中β-HCG、PAPP-A百分位數(shù)P85值，以及VEGF的百分位數(shù)P15值。隨后研究中，以妊娠8周后血清β-HCG低于4026.02、PAPP-A低于132.28、VEGF高于347.94作為診斷早期異位妊娠和正常宮內妊娠的界限值，聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲檢查，通過β-HCG、VEGF、PAPPA三者的單獨、兩者聯(lián)合、三者聯(lián)合以及三者聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲檢查來評價診斷的符合率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值等效率指標。

綜上所述，β-HCG、VEGF、PAPP-A三者聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲檢查用于診斷早期輸卵管異位妊娠能夠顯著提供診斷符合率，高達97.88%，同時獲得較為滿意的效率評價指標。因此我們得出結論，β-HCG、VEGF、PAPP-A的表達可作為早期輸卵管異位妊娠診斷的參考指標，聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲檢查時可以獲取滿意的診斷符合率及診斷效率，值得臨床工作中的廣泛推廣和常規(guī)化使用。