黃江勇，李嬋秀，鐘 梅，馮玉環(huán)，郭呂華，吳 哲

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科//廣州口腔病研究所//口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院口腔科；廣東 廣州 510140

口腔種植在牙列缺損修復(fù)中的應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越普遍，隨著牙科陶瓷材料的發(fā)展[1]和CAD/CAM數(shù)字化技術(shù)在口腔修復(fù)中的應(yīng)用，種植上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)方法越來(lái)越多。針對(duì)咬合空間不足的種植后期修復(fù)，通常選擇較低的個(gè)性化基臺(tái)，或制作一體化基臺(tái)冠，對(duì)于Bicon這種特殊的一體化基臺(tái)樹(shù)脂冠，但存在固位不良和樹(shù)脂剝脫的現(xiàn)象[2]。研究表明，傳統(tǒng)的全瓷修復(fù)體因?yàn)轱棿珊突坠诘男迯?fù)空間的要求，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制[3-4]。

隨著數(shù)字化技術(shù)和純形制造技術(shù)的發(fā)展，沈志堅(jiān)教授率領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)將純形制造原理與材料納米化和功能梯度化技術(shù)相結(jié)合，采用數(shù)字化設(shè)計(jì)和制造技術(shù)制作釉鋯一體全瓷修復(fù)體。因其獨(dú)特的制作工藝，在保證全瓷修復(fù)體強(qiáng)度的同時(shí)，能夠使其厚度降到最低，無(wú)需飾瓷上釉也能仿生天然牙的珍珠狀光學(xué)質(zhì)感和梯度結(jié)構(gòu)，具有良好的邊緣密合度[15]；納米級(jí)的晶體粒徑和獨(dú)特的純形制作工藝，避免手工飾瓷帶來(lái)的誤差和崩瓷的風(fēng)險(xiǎn)，能夠保護(hù)對(duì)頜天然牙，減少磨耗[15-16]，這兼顧了美學(xué)與功能，是口腔修復(fù)材料和制作方法上的巨大突破。

后牙區(qū)無(wú)牙頜區(qū)域常由于缺失時(shí)間較長(zhǎng)、臨床牙冠較短等原因，種植修復(fù)空間不足，造成種植上部義齒修復(fù)的困難[5-7]。良好的種植上部義齒修復(fù)，是后牙區(qū)咬合空間不足時(shí)修復(fù)的重點(diǎn)。然而國(guó)內(nèi)尚未有關(guān)于此問(wèn)題的研究。本文通過(guò)咬合空間不足的種植病例，選擇特殊加工工藝的釉鋯全瓷修復(fù)材料，利用數(shù)字化技術(shù)在所選Bicon成品基臺(tái)上設(shè)計(jì)制作釉鋯冠，口外粘接形成一體化基臺(tái)冠[6，13]，探討（牙合）齦距離不足時(shí)，釉鋯冠在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科接受種植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)晤w或多顆前磨牙、磨牙缺失，（牙合）間距離，即咬合面至牙槽嵴頂距離小于7 mm；年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙人群及患有影響種植的全身系統(tǒng)性疾病的；需要咬合重建患者。共計(jì)42例患者，53個(gè)種植體。

1.2 治療程序

（1）全口牙周潔治與維護(hù)，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)；

（2）種植外科手術(shù)：局麻下，切開(kāi)，翻瓣，植入Bicon系統(tǒng)種植體，埋入式愈合（圖1），術(shù)后3月（下頜）～4月（上頜）后行種植II期手術(shù)，放置愈合基臺(tái)，半個(gè)月后待牙齦圍繞愈合基臺(tái)穩(wěn)定生長(zhǎng)后進(jìn)行上下頜印模的制取，灌注模型。

圖1 術(shù)前（A）及術(shù)后（B）全景片

（3）種植II期修復(fù)（圖2）

圖2 戴愈合基臺(tái)后的側(cè)方（A）及咬合面（B）照

（4）數(shù)字化三維數(shù)據(jù)收集和整合：種植基臺(tái)表面處理，掃描上下頜模型（3Shape TRIOS，3Shape公司，丹麥），獲得具有咬合關(guān)系的上、下頜牙列三維數(shù)字圖像（圖3），以STL格式導(dǎo)出。

圖3 掃描咬合關(guān)系

（5）數(shù)字化分析與設(shè)計(jì)：利用3shape設(shè)計(jì)軟件（3shape公司，丹麥）對(duì)種植區(qū)參數(shù)進(jìn)行觀察和測(cè)量，根據(jù)（牙合）齦距離調(diào)磨基臺(tái)工作高度，設(shè)計(jì)上部種植牙冠為釉鋯全瓷冠（圖4），通過(guò)醫(yī)技之間的溝通確定最終的效果和修復(fù)方案。

圖4 全冠設(shè)計(jì)及咬合面設(shè)計(jì)

（6）采用純形制造方法，加工制作釉鋯全瓷冠（圖5）。

圖5 釉鋯全瓷冠

（7）口內(nèi)試戴，可見(jiàn)修復(fù)體冠邊緣與基臺(tái)高度密合，冠形態(tài)和色澤與天然牙相似。體外樹(shù)脂粘接釉鋯全冠與基臺(tái)（圖6），獲得基臺(tái)一體化冠。

圖6 釉鋯冠基臺(tái)口外粘接

圖7 一體化基臺(tái)釉鋯冠口內(nèi)觀

圖8 2年后隨訪觀察

1.3 數(shù)據(jù)采集

修復(fù)完成后觀察修復(fù)體的返工率及并發(fā)癥，釉鋯冠在戴牙期間因與基臺(tái)邊緣不密合、無(wú)法就位需要重新印模，或者鄰接不佳需要返回加工廠加瓷的被定義為返工；回訪從1～30月不等，釉鋯冠的崩瓷、瓷裂被定義為修復(fù)體失敗。

2 結(jié)果

55顆種植體存活率為98.18%，修復(fù)體返工率為0%，最長(zhǎng)達(dá)30月的觀察期內(nèi)未發(fā)生崩瓷及冠脫落（表1）。種植術(shù)后，軟組織愈合良好，未觀察到明顯的炎癥及溢膿。在二期修復(fù)中，1例上頜竇區(qū)域種植體發(fā)生脫落，55顆種植體存活率為98.18%。修復(fù)體戴牙順利，均只進(jìn)行了咬（牙合）面的少量調(diào)整，未發(fā)現(xiàn)鄰接喪失、內(nèi)冠未完全就位等情況發(fā)生，返工率為0%。在最長(zhǎng)達(dá)30月的觀察期內(nèi)，未見(jiàn)1例全瓷冠發(fā)生崩瓷或者裂瓷的情況。

表1 戴牙當(dāng)日和30月隨訪內(nèi)臨床觀測(cè)指標(biāo)結(jié)果

3 討論

對(duì)于（牙合）齦距離較低的患者，傳統(tǒng)種植修復(fù)多采用螺絲固位的方式[22]。而在臨床上對(duì)于可用骨高度不足的患者，常常選用Bicon系統(tǒng)的短種植體，無(wú)法采用螺絲固位。Bicon系統(tǒng)具有獨(dú)特的1.5°錐形鎖柱的種植體-基臺(tái)連接方式，牙冠與基臺(tái)的固位為口外粘接或口內(nèi)粘接的方式，后期Bicon公司推出一體化基臺(tái)烤塑冠（IAC），一種無(wú)需螺絲或粘接劑的修復(fù)方式，主要應(yīng)用于咬合空間不足的情況[17-21]。但醫(yī)者們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，因IAC屬于樹(shù)脂成分，強(qiáng)度相對(duì)不足，當(dāng)咬合空間少于5 mm時(shí)容易發(fā)生破裂[13-14]。傳統(tǒng)的氧化鋯全瓷冠具有較好的強(qiáng)度和美觀性，但其飾瓷與基底冠之間的雙層結(jié)合界面是它的薄弱環(huán)節(jié)，在咬合空間不足時(shí)易發(fā)生飾瓷的崩裂[9-12]。所以傳統(tǒng)氧化鋯全瓷對(duì)咬合空間的要求較高。有學(xué)者研究認(rèn)為，冠（牙合）面所需最小厚度為1.5 mm[19]。因此，對(duì)于（牙合）齦距離較低的患者，不適宜選擇傳統(tǒng)的氧化鋯全瓷冠。有學(xué)者提出采用無(wú)飾瓷氧化鋯全冠應(yīng)用于咬合空間不足的修復(fù)中，雖然可以減少飾瓷所需空間[8，20]，但有研究表明，冷加工方式制作的傳統(tǒng)氧化鋯冠的晶粒大、不均勻。因材料表面的微觀形態(tài)和摩擦系數(shù)對(duì)材料粗糙度具有重要的影響[6，8]，所以無(wú)飾瓷氧化鋯全冠在經(jīng)過(guò)調(diào)磨后，即使高度拋光也不可避免的形成粗糙表面，造成對(duì)對(duì)頜天然牙釉質(zhì)的磨耗[10-11，16]。

隨著數(shù)字化技術(shù)和純形制造技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化釉鋯全瓷冠可以較好的解決低咬合距離修復(fù)中存在的問(wèn)題，它是由氧化釔穩(wěn)定的四方氧化鋯納米晶體組成，其致密度高，晶粒細(xì)小，晶粒尺寸從外表面到內(nèi)表面由小到大呈梯度分布，沈志堅(jiān)教授帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)，在體外進(jìn)行了釉鋯冠與傳統(tǒng)氧化鋯全冠對(duì)天然牙的磨耗實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，相比較于傳統(tǒng)無(wú)飾瓷氧化鋯，釉鋯冠因其納米級(jí)的晶體粒徑，獨(dú)特的原子排列和制作工藝，相比較高度拋光的傳統(tǒng)氧化鋯全冠，釉鋯冠具有與天然牙更接近的摩擦系數(shù)，減小了其表面粗糙度，相應(yīng)地減小對(duì)頜天然牙的磨耗[15-16]；一體化的材質(zhì)特征使其具有足夠強(qiáng)度的同時(shí)能夠使其厚度做到更薄；相比較傳統(tǒng)數(shù)字化切削全鋯冠的加工方式，釉鋯冠以納米晶體粒子層層疊加的特殊加工方式，使其肩臺(tái)銜接處高度密合，提高了修復(fù)體的邊緣適合性[12]，其表面無(wú)需人工飾瓷，單純的上釉可以使牙冠具有較好的色澤，這相比較于傳統(tǒng)飾瓷氧化鋯全冠，不僅可以達(dá)到較好的美觀效果和足夠的強(qiáng)度，也避免了兩種異質(zhì)界面導(dǎo)致崩瓷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少修復(fù)體所需的空間和對(duì)頜天然牙釉質(zhì)的磨耗，更適用于（牙合）齦距離過(guò)低時(shí)的種植義齒修復(fù)。

數(shù)字化Bicon基臺(tái)一體化釉鋯冠的修復(fù)方式為（牙合）齦距離過(guò)低的種植義齒固定修復(fù)提供較好的選擇，為廣大患者帶來(lái)福音。