田素升，孟慶鑫，李學棟，范海濤，燕桂新

新疆五家渠第六師醫(yī)院1影像科；2骨一科，新疆 五家渠 831300

馬尾神經(jīng)的脊神經(jīng)根在椎管內幾乎垂直下行，圍繞終絲聚集成束，形成馬尾[1]，生理狀態(tài)下馬尾神經(jīng)漂浮于腦脊液中，受重力作用，走形分布靠近背側[2-3]。而馬尾神經(jīng)冗余征（RNRs）的發(fā)生與腰椎管狹窄有因果關系，對腰椎管狹窄的診斷有提示意義[4]。目前MRI已廣泛應用于腰椎管狹窄的診斷[5-10]。有學者認為腰椎管狹窄的評判主要依據(jù)狹窄處椎管前后徑及硬膜囊面積的聯(lián)合測量[6，11]，將腰椎管正中矢狀徑≤15 mm且椎管硬膜囊面積＜100 mm2作為椎管狹窄的診斷絕對標準[12-13]。有關RNRs與腰椎管狹窄的關系研究較少，本研究試圖探討腰椎管狹窄及其諸多因素與RNRs是否存在某些相關性，旨在提高對這一特殊征象的認識，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2015年3月～2017年12月腰椎管狹窄患者160例。其中男94例，女66例，年齡17～87歲。腰椎間盤突出或膨出160例，黃韌帶肥厚134例，側隱窩狹窄136例，癥狀多見腰腿疼、腰骶疼、下肢疼痛、無力、麻木、間歇性跛行等。將研究對象分為冗余組（病例組）和非冗余組（對照組），冗余組78例，其中男38例，女40例；非冗余組82例，其中男56例，女26例?；颊吣挲g59.8±12.6歲 ，冗余組69±9.89歲，非冗余組54.66±16.62歲，且兩者相關性最佳臨界值年齡是61.65歲。

納入標準：（1）符合MRI檢查要求；（2）仰臥位腰椎管最狹窄處正中矢狀徑≤15 mm且硬膜囊面積≤100 mm2；（3）病例組馬尾神經(jīng)MRI形態(tài)符合冗余診斷標準；（4）患者臨床資料完整；（5）患者能夠順利完成MR腰椎掃描。排除標準：（1）仰臥位腰椎管最狹窄處正中矢狀徑≥18 mm且硬膜囊面積≥120 mm2；（2）先天性腰椎管狹窄患者；（3）腰椎有金屬內置物；（4）脊髓有炎癥或其他感染史；（5）椎管腫瘤；（6）椎管骨折外傷史。

1.2 檢查設備

使用Siemens Avanto Dot57229 1.5 T超導磁共振機。掃描參數(shù)，T1WI矢狀位：掃描野280 mm，層厚4.0 mm，TR550 ms，TE8.4 ms；T2WI矢狀位：掃描野280 mm，層厚4.0 mm，TR4000 ms，TE105 ms；T2WI-tirm矢狀位：掃描視野280 mm，層厚4.0 mm，TR5000 ms，TE63 ms。T2WI-msma軸位：掃描視野200 mm，層厚4.0 mm，TR5000 ms，TE103 ms。

1.3 檢查方法及圖像處理

掃描前囑患者更換我院純棉質檢查衣，頭先進、仰臥位于掃描床（部分患者下肢墊高），戴耳罩，Z軸平人體正中線、X軸平臍上兩指定位，常規(guī)MRI序列掃描。所有圖像均傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?。?shù)據(jù)采集運用雙盲法，由兩名主治醫(yī)師按照采集要求來完成，同時測量各項數(shù)據(jù)及記錄患者一般信息。一期各采集患者100例，二期復審由1名副主任醫(yī)師負責，共剔除不合格病例40例，最終將160例患者信息建立Excel表格并給予完善，準備數(shù)據(jù)分析。為了研究需要，采集一位年輕志愿者的正常MRI腰椎圖像（圖3），作為參照。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，組間差異比較采用卡方檢驗及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 資料統(tǒng)計結果

2.1.1 腰椎管狹窄的位置 冗余組腰1/2層面0例，腰2/3層面3例，腰3/4層面28例，腰4/5層面45例，腰5/骶1層面2例；非冗余組腰1/2層面0例，腰2/3層面4例，腰3/4層面6例，腰4/5層面68例，腰5/骶1層面4例。腰2-4椎管狹窄層面最容易發(fā)生冗余征。

2.1.2 狹窄層面硬膜囊面積 冗余組57.95±27.724 mm2，非冗余組80.29±29.166 mm2。

2.1.3 狹窄處突起是否銳利 冗余組銳利42例，非銳利3例；非冗余組銳利14例，非銳利68例。

2.1.4 是否多節(jié)段狹窄 冗余組多節(jié)段狹窄54例，單節(jié)段狹窄24例；非冗余組多節(jié)段狹窄19例，單節(jié)段狹窄63例（圖1～2）。

圖1 女，76歲，腰腿疼多年伴偶發(fā)神經(jīng)源性跛行

圖2 女，54歲，雙下肢交替出現(xiàn)疼痛無力麻木多年

圖3 25歲男性志愿者

2.2 統(tǒng)計分析結果

統(tǒng)計兩組性別、年齡、腰椎管最狹窄的位置、狹窄層面的硬膜囊面積、狹窄處突起是否銳利及是否多節(jié)段狹窄差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 冗余馬尾神經(jīng)相對長度與相關參數(shù)的統(tǒng)計分析

是否多節(jié)段狹窄的冗余馬尾神經(jīng)相對長度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其他因變量的冗余馬尾神經(jīng)相對長度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 冗余組和非冗余組多參數(shù)的統(tǒng)計分析

表2 冗余馬尾神經(jīng)相對長度與相關參數(shù)的統(tǒng)計分析

3 討論

有研究在對椎管狹窄患者進行X線脊髓造影時，首先發(fā)現(xiàn)RNRs[14]，隨后MRI的應用為RNRs的診斷提供了便利[9]。Min等[15]通過尸檢報道，腰椎管狹窄患者的MRI圖像T2WI矢狀位中，RNRs發(fā)生率為33.8%～42%，本研究顯示RNRs發(fā)生率為48.7%，較之偏高，可能與檢查方法或本組樣本量小有關。Ehni等[16-18]報道RNRs的發(fā)生與腰椎管狹窄相關。本研究結合臨床實踐，推測形成RNRs的可能機制是：當人體站立或坐位時，在力學系統(tǒng)的傳導影響下，出現(xiàn)腰椎間盤發(fā)生壓縮，椎小關節(jié)緊張、關節(jié)間隙變窄等改變，此時腰椎管內壓力增加，尤其是前屈位時。為抵抗及適應這種額外負荷的增加，機體會本能的做出調整，使得上述改變加大，相同層面的椎管容積縮?。划斎梭w臥位時，重力系統(tǒng)的傳導消失，負荷解除，椎管容積將最大限度恢復。然而，當腰椎管狹窄到一定程度，硬膜囊受壓變窄，卡壓其內的馬尾神經(jīng)，限制其正常活動。當腰椎屈曲時，馬尾神經(jīng)受牽拉，通過狹窄處上移，等到腰椎恢復至直立位或后伸時，馬尾神經(jīng)自身的解剖維系結構則難以復位，于是在狹窄水平以上出現(xiàn)迂曲、松弛、纏繞等現(xiàn)象[15，19-20]。故腰椎管狹窄患者動態(tài)的軀體位置是形成RNRs發(fā)生的重要因素。

年邁腰椎管狹窄患者，尤其是61.5歲以上的病人易出現(xiàn)RNRs[12]，本研究顯示冗余組與非冗余組的相關性最佳臨界值年齡是61.65歲，且年齡與RNRs相關。老年人腰椎多已退變并伴有不同程度的腰椎管狹窄，而硬膜囊及馬尾神經(jīng)的壓迫通常受累。有數(shù)據(jù)證明，馬尾受壓50%的犬MRI示馬尾神經(jīng)有局部增高信號，神經(jīng)纖維粗細不等，有斷裂及空泡形成。馬尾受壓75%的犬MRI可見馬尾神經(jīng)中斷信號，神經(jīng)纖維部分消失[21]。故RNRs在年老患者中多見，可能與神經(jīng)根的慢性壓迫有關[19]。

Nogueira等[4，12]發(fā)現(xiàn)RNRs在女性椎管狹窄患者中多見，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.216），本研究顯示RNRs與性別相關（P=0.016），與其結果不一致。本研究顯示腰椎管狹窄的位置與RNRs相關，狹窄處高于腰4水平較低于時，RNRs的發(fā)生率大（P＜0.05）?？赡芘c腰4以上椎管容積較以下小有關，而神經(jīng)根數(shù)量增多，當馬尾神經(jīng)通過狹窄處時容易擠壓、摩擦，產(chǎn)生脫髓鞘及纖維變性，更易出現(xiàn)RNRs征。有學者認為狹窄處的銳利突起是鈣化髓核，椎體后緣增生，而非銳利突起應是后縱韌帶的肥厚，更容易形成RNRs[22]，與本研究結果一致。本研究結果顯示，椎管多節(jié)段狹窄與RNRs及冗余馬尾神經(jīng)相對長度相關。猜測多節(jié)段狹窄是單節(jié)段狹窄獨立危險因素的疊加，馬尾神經(jīng)根的壓迫更廣泛，神經(jīng)根之間及其與硬腦膜囊間的相互摩擦加劇，易形成RNRs。

馬尾神經(jīng)冗余是與腰椎管狹窄有關的一種征象，年齡、腰椎管多節(jié)段狹窄、狹窄層面硬膜囊面積、腰椎管狹窄的位置、狹窄處銳利突起等均是其危險因素。其一般發(fā)生在椎管狹窄的上方，本組有1例出現(xiàn)在椎管狹窄的下方。少數(shù)腰椎管狹窄的患者，諸如年輕、單椎管狹窄、椎管先天發(fā)育寬大等因素，不伴有這種征象。