黃 偉 王玉環(huán) 馬文娟

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002)

2016年2月24日，中國(guó)老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《中國(guó)老年宜居環(huán)境發(fā)展報(bào)告(2015)》中明確指出我國(guó)高齡老年人口已達(dá)2 500萬(wàn)人，失能老年人口已突破4 000萬(wàn)人〔1〕。老年人規(guī)模擴(kuò)大，其撫養(yǎng)比也在增長(zhǎng)。2010年我國(guó)老年人撫養(yǎng)比是11.9，2014年末達(dá)13.5。撫養(yǎng)比快速增長(zhǎng)，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)隨之加重。家庭成為失能老年人選擇照護(hù)的最佳場(chǎng)所，多數(shù)照護(hù)者為不計(jì)酬勞的配偶、子女或親屬。這些無(wú)償照護(hù)者每年提供174億小時(shí)無(wú)償照護(hù)，估計(jì)價(jià)值達(dá)14 341億元人民幣(2 100億美元)〔2〕。非正式照護(hù)成本是指老年人在日常生活功能、經(jīng)濟(jì)和精神生活等層面呈現(xiàn)的弱勢(shì)狀態(tài)而給照護(hù)者帶來(lái)生理、心理和社會(huì)等多方面成本〔3〕。科學(xué)核算照護(hù)成本是照護(hù)補(bǔ)償決策的前提。由于各國(guó)經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，照護(hù)費(fèi)用補(bǔ)償不盡相同。國(guó)外研究起步早、發(fā)展快、效果顯著，社會(huì)福利政策在非正式照護(hù)中益處大。一項(xiàng)政策文件表明：芬蘭和澳大利亞為照護(hù)者引入照護(hù)津貼，加拿大則通過(guò)稅收制度為照護(hù)者支付照護(hù)津貼〔4〕。而我國(guó)社會(huì)福利制度不健全，非正式照護(hù)政策空白，應(yīng)加快構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的非正式照護(hù)服務(wù)補(bǔ)償體系，這一問(wèn)題將成為我國(guó)未來(lái)發(fā)展的熱點(diǎn)。利益相關(guān)理論可系統(tǒng)分析居家非正式照護(hù)各利益相關(guān)立場(chǎng)，綜合平衡各相關(guān)者利益訴求，通過(guò)利益博弈為政策決策者給予正確的政策支持及資金補(bǔ)償提供建議，使居家非正式照護(hù)得以延續(xù)。本文基于利益相關(guān)視角分析失能老年人居家非正式照護(hù)政策及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

1 居家失能老年人非正式照護(hù)成本

Joo等〔5〕采用美國(guó)2010年健康與退休數(shù)據(jù)，對(duì)2015～2017年65歲以上腦卒中傷害性跌倒老年人研究發(fā)現(xiàn)：腦卒中老年人平均每周非正式照護(hù)11.3 h，根據(jù)2015年家庭健康助手工資標(biāo)準(zhǔn)71.98元人民幣(10.54美元)/h，估計(jì)1例腦卒中老年人平均每年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)39 451元人民幣(5 777美元)，腦卒中老年人非正式照護(hù)負(fù)擔(dān)為198億元人民幣(29億美元)。Lai等〔6〕采取重置成本法對(duì)新加坡不同程度癡呆老年人研究顯示：癡呆老年人年平均居家非正式照護(hù)總費(fèi)用222 739元人民幣(44 530.88新加坡元)/人。然而隨著癡呆嚴(yán)重程度增加，費(fèi)用也隨之增長(zhǎng)。輕度、中度和重度癡呆成本分別為69 266元人民幣(13 847.86新加坡元)、193 113元人民幣(38 607.84新加坡元)、243 732元人民幣(48 727.91新加坡元)。Moya等〔7〕通過(guò)家庭護(hù)理(RAI-HC)問(wèn)卷對(duì)西班牙農(nóng)村社區(qū)老年人非正式照護(hù)時(shí)間費(fèi)用調(diào)查得出：照護(hù)者每年膳食準(zhǔn)備和喂食增量分別為(307.2 h、275 h)，成本增量分別為18 439元人民幣(2 688.18美元)、16 504元人民幣(2 406.15美元)。Brinda等〔8〕使用代理好方法(市場(chǎng)或重置成本法)對(duì)印度農(nóng)村社區(qū)非正式照護(hù)成本研究表明：?jiǎn)蝹€(gè)農(nóng)村地區(qū)(n=85)老年人非正式照護(hù)年度費(fèi)用81 710元人民幣(119 210.2美元)，非正式照護(hù)時(shí)間造成國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值勞動(dòng)生產(chǎn)率損失為4 457 942元人民幣(649 902.6美元)。Chair等〔9〕根據(jù)美國(guó)2011年和2012年時(shí)間使用調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)老年人照護(hù)機(jī)會(huì)成本進(jìn)行估算，非正式老年人照護(hù)總機(jī)會(huì)成本約35 806億元人民幣(5 220億美元)/年。一項(xiàng)依據(jù)價(jià)值評(píng)估法(CVM)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎居家照護(hù)者完整調(diào)查證明：非正式照護(hù)者單位照護(hù)時(shí)間價(jià)值76元人民幣(9.52歐元)。美國(guó)失能老年人生命終末期5年平均照護(hù)成本265 376元人民幣(38 688美元)。居家失能老年人非正式照護(hù)過(guò)程中高昂的經(jīng)濟(jì)成本使照護(hù)者不堪重負(fù)。研究表明：從挪威市政代表、家庭護(hù)理單位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員利益相關(guān)者分析其不同觀點(diǎn)時(shí)，家庭照護(hù)人員面臨職業(yè)壓力大，健康抱怨多，病假多尤為突出〔10〕。

2 利益相關(guān)者理論對(duì)失能老年人居家非正式照護(hù)者成本補(bǔ)償

2.1利益相關(guān)者理論 利益相關(guān)者最具代表性觀點(diǎn)為“任何能影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或被組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程所影響的個(gè)人或團(tuán)體”〔11〕。利益相關(guān)者是指在企業(yè)活動(dòng)中投入人、物和財(cái)力資本而承擔(dān)某種風(fēng)險(xiǎn)的群體〔12〕。利益相關(guān)者經(jīng)典界定方法——米切爾評(píng)分法依據(jù)三種屬性(合法性、權(quán)力性和緊急性)分值高低確定利益相關(guān)者〔13〕。

國(guó)內(nèi)外基于利益相關(guān)者視角研究層出不窮，涵蓋各個(gè)領(lǐng)域，而失能老年人居家非正式照護(hù)補(bǔ)償問(wèn)題鮮有研究?，F(xiàn)有文獻(xiàn)從提供不同服務(wù)主體層面分別給予描述。依據(jù)上述對(duì)利益相關(guān)者理論闡述與界定，失能老年人居家非正式照護(hù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償涉及主要利益相關(guān)者包括政府、照護(hù)者、被照護(hù)者及社區(qū)等，其中多個(gè)利益相關(guān)方對(duì)居家非正式照護(hù)成本補(bǔ)償存在博弈。

2.2政府層面 政府支持是居家非正式照護(hù)者最重要的外在力量。加拿大慈善照護(hù)福利(CCB)制度、波蘭減免稅制度、西班牙依附法等通過(guò)法律途徑對(duì)居家非正式照護(hù)進(jìn)行社會(huì)保護(hù)。美國(guó)自然發(fā)生的退休社區(qū)(NORCs)規(guī)劃、中國(guó)臺(tái)灣“長(zhǎng)期照護(hù)十年計(jì)劃”、澳大利亞居家服務(wù)項(xiàng)目家庭和社區(qū)照護(hù)(HACC)和家庭照護(hù)包計(jì)劃(HCPP)等充分發(fā)揮居家非正式照護(hù)功能，滿足失能老年人連續(xù)性照護(hù)。針對(duì)照護(hù)時(shí)間問(wèn)題，美國(guó)出臺(tái)“家庭和醫(yī)療休假法”允許照護(hù)者帶薪休假，波蘭每人每年最多帶薪休假14 d。除相關(guān)政策外，政府在居家非正式照護(hù)者經(jīng)濟(jì)利益補(bǔ)償中同樣扮演重要角色。美國(guó)以勞工統(tǒng)計(jì)局67元人民幣(9.84美元)/h標(biāo)準(zhǔn)，作為65歲以上腦卒中老年人居家非正式照護(hù)單位小時(shí)照護(hù)費(fèi)用的補(bǔ)償〔14〕。阿肯色州平均每月現(xiàn)金福利約2 185元人民幣(320美元)，用來(lái)滿足非正式照護(hù)者正常生活。中國(guó)對(duì)65歲以上腦卒中老年人居家非正式照護(hù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償年平均費(fèi)用為10 612元人民幣〔15〕。澳大利亞HCPP項(xiàng)目對(duì)癡呆智障老年人照護(hù)補(bǔ)貼每天960元人民幣(139.92美元)，每年350 316元人民幣(51 071美元)〔16〕。其中，聯(lián)邦政府承擔(dān)60%資金，地方政府負(fù)擔(dān)40%。政府對(duì)居家非正式照護(hù)者實(shí)施資金補(bǔ)償和政策扶持雙投入，最大程度減輕照護(hù)者照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高其滿意度。各國(guó)政府多樣性的政策傾斜和經(jīng)濟(jì)福利補(bǔ)償是對(duì)失能老年人居家非正式照護(hù)強(qiáng)有力的支持。

2.3非正式照護(hù)者層面 一項(xiàng)以荷蘭非正式照護(hù)者為樣本的研究〔17〕發(fā)現(xiàn)：照護(hù)者每周額外獲得1 h的非正式照護(hù)費(fèi)用83元人民幣(10.5歐元)。穆?tīng)栁鱽喫惺茉L者居家照護(hù)服務(wù)參考公共價(jià)格〔每小時(shí)111元人民幣(14歐元)〕，西班牙平均小時(shí)工資〔2012年為115元人民幣(14.57歐元)〕作為非正式照護(hù)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)〔18〕。經(jīng)濟(jì)援助是對(duì)居家非正式照護(hù)者照護(hù)工作的肯定和補(bǔ)償，既可滿足照護(hù)者對(duì)利益目標(biāo)的追求，又體現(xiàn)照護(hù)工作的價(jià)值。

政策傾斜對(duì)居家非正式照護(hù)者同樣效果顯著。西班牙依附法使非正式照護(hù)交付費(fèi)用減少36.51%〔18〕。臺(tái)灣長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃，2012年非正式照護(hù)者人數(shù)較2011年增幅14.8%，多數(shù)表現(xiàn)出較高滿意度〔19〕。美國(guó)自然退休人員社區(qū)(NORCs)項(xiàng)目，非正式照護(hù)促進(jìn)老年人身心健康，減輕照護(hù)者壓力〔20〕。加拿大慈善照護(hù)福利制度根據(jù)照護(hù)者態(tài)度分支持組、中立組與反對(duì)組，結(jié)果顯示：實(shí)施慈善照護(hù)福利年度能夠減少照護(hù)者負(fù)面情緒，一定程度緩解非正式照護(hù)者照護(hù)負(fù)擔(dān)〔21〕。支持計(jì)劃在非正式照護(hù)中也同樣占據(jù)重要地位。Allison等〔22〕對(duì)加拿大5個(gè)不同省份57名非正式照護(hù)者(主要為配偶)訪談，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：支持計(jì)劃可減少癡呆老年人非正式照護(hù)者負(fù)擔(dān)，改善照護(hù)者精神、心理健康狀況。Park等〔23〕評(píng)估居家支持計(jì)劃對(duì)癡呆患者照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)、抑郁和壓力的影響，薈萃分析顯示，居家照護(hù)者支持計(jì)劃的影響規(guī)模在照護(hù)負(fù)擔(dān)類別〔合并值(Hedge)=0.17，95%CI=-0.30～-0.04〕，抑郁(Hedge=0.30，95%CI=-0.40～-0.20)和壓力(Hedge=-0.39，95%CI=-0.52～-0.25)。結(jié)果表明：支持計(jì)劃可以幫助居家非正式照護(hù)者減少心理情緒困擾。Kü?ükgü?lü等〔24〕對(duì)癡呆老年人照護(hù)負(fù)擔(dān)影響研究中，以負(fù)擔(dān)量表為測(cè)量工具，半結(jié)構(gòu)化焦點(diǎn)小組訪談發(fā)現(xiàn)：總負(fù)擔(dān)(P=0.049)，社會(huì)負(fù)擔(dān)(P=0.008)和情緒負(fù)擔(dān)的得分顯著下降(P=0.000)。

綜上，居家非正式照護(hù)者對(duì)政府的政策傾斜、資金投入表現(xiàn)出較高的意愿，照護(hù)者身心健康狀況改善，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，呈現(xiàn)照護(hù)的高滿意度。

2.4被照護(hù)者層面 意大利在2003年對(duì)超過(guò)65歲的殘疾老年人供現(xiàn)金津貼(專業(yè)津貼)，每月為3 452元人民幣(436歐元)〔25〕。在法國(guó)，居家失能老年人每年照護(hù)費(fèi)用為116 402元人民幣(14 700歐元)，而居家阿爾茨海默癥者照護(hù)數(shù)額將達(dá)118 777元人民幣(15 000歐元)〔26〕。2006年意大利失能老年人每月補(bǔ)貼3 563元人民幣(450歐元)，地中海沿岸國(guó)家每位老年人每月至少可得約3 563元人民幣(450歐元)。研究表明來(lái)自國(guó)家的福利補(bǔ)償可緩解被照護(hù)者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量得到改善〔27〕。

臺(tái)灣長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃調(diào)查顯示：80%被照護(hù)者認(rèn)為可減輕家庭負(fù)擔(dān)。美國(guó)自然退休社區(qū)計(jì)劃(NORCs)項(xiàng)目使老年人獲得更多照護(hù)支持，康樂(lè)社交活動(dòng)多，生活質(zhì)量高。美國(guó)退休人員協(xié)會(huì)(AAPP)調(diào)查85%被照護(hù)者環(huán)境感到舒適，生活質(zhì)量滿意，負(fù)擔(dān)減輕。阿肯色州72%被照護(hù)者依賴非正式照護(hù)，對(duì)照護(hù)者感到滿意〔28〕。居家非正式照護(hù)有助于被照護(hù)者保持家庭功能的適應(yīng)性變化〔17〕。非正式照護(hù)可通過(guò)減少正式照護(hù)開(kāi)支來(lái)節(jié)省成本，從而減輕被照護(hù)者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Shiba等〔29〕研究表明：家庭人員非正式照護(hù)支持與照護(hù)者負(fù)擔(dān)較低顯著相關(guān)，被照護(hù)者受到來(lái)自政府及非正式照護(hù)者的資助和支持后，自身健康狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)改善明顯，生活質(zhì)量持續(xù)上升，滿意度較高。

2.5社區(qū)層面 社區(qū)具有保障居家非正式照護(hù)服務(wù)順利實(shí)施的功能，喘息中心和不同形式照護(hù)支持是對(duì)照護(hù)者強(qiáng)有力的援助。Gabriele等〔30〕對(duì)意大利22例癡呆老年人及其照護(hù)者進(jìn)行為期3個(gè)月，每周3次，每次6 h家庭照護(hù)援助(主要為照護(hù)者心理支持)。結(jié)果顯示：照護(hù)者負(fù)擔(dān)得分由基線均分42.4分降至33.3分(P=0.016)。支持后照護(hù)者身體和社會(huì)負(fù)擔(dān)都得到較大改善(P=0.026和P=0.006)。Coffey等〔31〕對(duì)愛(ài)爾蘭出院后處于恢復(fù)期的老年人研究發(fā)現(xiàn)：社區(qū)支持(老年人日間享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供的專業(yè)性照護(hù)，夜間再回家)可緩解照護(hù)者照護(hù)負(fù)擔(dān)和精神壓力。Victoria等〔32〕對(duì)移民至美國(guó)的失能老年人及其照護(hù)者采取喘息照護(hù)進(jìn)行調(diào)查、隨訪各6個(gè)月研究，以照護(hù)者負(fù)擔(dān)指標(biāo)(CSI)為測(cè)量工具，結(jié)果表明：CSI得分由基線的(7.67±2.25)降至(5.49±2.53)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。英國(guó)研究者對(duì)12名照護(hù)者進(jìn)行周期為3個(gè)月每周4 h的喘息照護(hù)，半結(jié)構(gòu)式訪問(wèn)結(jié)果得出：多數(shù)照護(hù)者自身健康和情緒改善明顯〔33〕。

社區(qū)喘息中心為老年人提供優(yōu)質(zhì)照護(hù)服務(wù)的同時(shí)面臨經(jīng)濟(jì)入不敷出的窘境。Vandepitte等〔34〕通過(guò)對(duì)癡呆老年人非正式照護(hù)人員(124名)調(diào)查來(lái)評(píng)估喘息照護(hù)計(jì)劃的有效性和成本效益。結(jié)果顯示：非正式照護(hù)人員表現(xiàn)出高滿意度和積極看法。社區(qū)喘息照護(hù)對(duì)居家非正式照護(hù)人員極大支持，可有效減輕其照護(hù)負(fù)擔(dān)。然而，患者必須每天支付515元人民幣(65歐元)，社區(qū)喘息照護(hù)中心每天支付2 771元人民幣(350歐元)。如此高昂的經(jīng)濟(jì)成本使喘息中心捉襟見(jiàn)肘，無(wú)法維持失能老年人連續(xù)性的照護(hù)。

2.6博弈分析 各利益相關(guān)者都與其他利益相關(guān)者存在若干博弈焦點(diǎn)。博弈論是一種互動(dòng)決策，行為主體在充分考慮競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手選擇基礎(chǔ)上來(lái)決定自己最好的選擇。所謂均衡就是各主體利益最大化。假如各利益相關(guān)方立場(chǎng)分別看作一個(gè)集合，那么政府={合理投入∕降低投入}、社區(qū)={強(qiáng)支持∕弱支持}、照護(hù)者={優(yōu)質(zhì)照護(hù)∕劣質(zhì)照護(hù)}、被照護(hù)者={高生活質(zhì)量∕低生活質(zhì)量}。各方博弈中，信號(hào)發(fā)出方居家非正式照護(hù)者隨機(jī)選擇類型，信號(hào)接收方依據(jù)策略選擇行為。政府、社區(qū)和被照護(hù)者作為信號(hào)接收方，依據(jù)居家非正式照護(hù)者發(fā)出的信號(hào)判斷自己類型及行為選擇模式。對(duì)居家非正式照護(hù)者而言，政府合理投入、社區(qū)強(qiáng)有力支持、被照護(hù)者良好信息反饋是經(jīng)濟(jì)利益最大化的根本。見(jiàn)圖1。

圖1 博弈分析流程

綜上，國(guó)外對(duì)失能老年人非正式照護(hù)成本研究參差不齊。照護(hù)過(guò)程中照護(hù)者出現(xiàn)負(fù)擔(dān)重、照護(hù)時(shí)間成本高、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償不到位等問(wèn)題。而補(bǔ)償形式多以福利補(bǔ)貼直接支付于照護(hù)者，暫未有官方政策性的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。利益相關(guān)理論應(yīng)用領(lǐng)域廣，近年在衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展突飛猛進(jìn)。通過(guò)對(duì)利益相關(guān)理論闡述、界定及利益相關(guān)方在照護(hù)成本補(bǔ)償中立場(chǎng)闡述，結(jié)合利益博弈分析，使各利益相關(guān)方協(xié)調(diào)平衡，最終各自效用最大化，目標(biāo)函數(shù)達(dá)成一致。非正式照護(hù)成本測(cè)算方法因地域、經(jīng)濟(jì)水平、照護(hù)強(qiáng)度及時(shí)間不同而大相徑庭。

了解利益相關(guān)理論在失能老年人居家非正式照護(hù)成本及補(bǔ)償中的作用可使經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償更加合理化，為我國(guó)失能老年人照護(hù)成本進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，尤其是對(duì)我國(guó)未來(lái)居家失能老年人非正式照護(hù)成本補(bǔ)償政策制定提供有力支持。