朱震宇 李 放

(南京農(nóng)業(yè)大學公共管理學院，江蘇 南京 210095)

目前我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)各成系統(tǒng)，互不銜接，老年人的生活照料和醫(yī)療康復服務(wù)需求無法獲得綜合性滿足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合或醫(yī)養(yǎng)融合是指醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，與養(yǎng)老資源相互整合、相互促進，以滿足老年人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療需求，從而提升養(yǎng)老的整體服務(wù)水平。2014年9月28日，江蘇省出臺了《關(guān)于全面推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的意見》，旨在讓全省廣大老年人能夠及時享受到高效便捷的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)的目標。

目前國內(nèi)學者研究集中于醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)之間的整合、機構(gòu)的條件門檻設(shè)置〔1〕及協(xié)議合作的醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)間的責任劃分與認定〔2〕等，而對于真正享受該模式的老年群體的研究較少，沒有對于具體實施效果的分析與評價，對于老年群體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的真正反饋關(guān)注較少。于彥華等〔3〕構(gòu)建以生活壓力(包括家庭壓力)、老年人預(yù)期、老年人對各項服務(wù)的滿意度、價值感知、總體滿意度、老年人抱怨、老年人信任七個維度為模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)滿意度評價指標體系，并提出滿意度能夠深度挖掘老年人的需求，是盤活現(xiàn)有健康和養(yǎng)老服務(wù)資源的重要手段。邱大石等〔4〕從日常生活需求、醫(yī)療護理需求、休閑娛樂需求、精神心理等方面，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人機構(gòu)服務(wù)總需求滿意度得分為(4.14±0.33)分,為中上等水平。唐豪等〔5〕通過對廣州市和東莞市養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)“養(yǎng)老機構(gòu)收費、居住條件、衛(wèi)生狀況、生活照料、醫(yī)療保健設(shè)施、心理疏導服務(wù)、護理服務(wù)”等7個因素為影響老年人對養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)滿意度的績效因素，并提出養(yǎng)老機構(gòu)在心理、康復護理、保健等方面服務(wù)質(zhì)量有待提升，應(yīng)重點加強績效因素相關(guān)服務(wù)的質(zhì)量管理；陳靜等〔6〕通過對武漢市社區(qū)老年人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響老年人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度主要因素為年齡、受教育年限、家庭關(guān)系、每月生活費占收入的比例和醫(yī)療保障形式。本文擬分析老年群體對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)滿意度及影響因素。

1 資料與方法

1.1資料來源 本文數(shù)據(jù)來源于2016年6～8月在江蘇省南京、蘇州、無錫及常州四市的實地調(diào)研，共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷397份(99.25%)。男48.4%、女51.6%；60～70歲20.4%、71～80歲42.1%、81～90歲25.7%、90歲以上11.8%；文化程度：沒讀過書20.2%、小學32.2%、初中25.2%、高中(中專、技校等)14.9%、大專及以上7.5%；退休前月工資2 000元以下15.6%、2 000～4 000元8.5%、4 001～6 000元7.1%、6 000元以上3.8%；婚姻完整49.4%、離婚4.8%、喪偶43.8%、未婚2.0%；子女數(shù)量：無 3.3%、1個32.7%、2個及以上64.0%。

1.2研究內(nèi)容與方法 問卷調(diào)查采取結(jié)構(gòu)式訪談的形式進行，問卷內(nèi)容分為3個部分，包括老年群體的個人及家庭基本情況、享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的情況、對于服務(wù)的反饋評價。隨機抽樣4市的4～6個區(qū)內(nèi)的符合提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)或社區(qū)的60周歲及以上的老年群體，大部分問卷是由調(diào)查員訪問完成。

1.3變量及賦值 因變量是老年群體對于所享受服務(wù)的滿意度情況，將“非常不滿意”和“不滿意”歸為一類，“滿意”和“非常滿意”歸為一類，共分為3個層級，分別是“不滿意”、“一般”、“滿意”，該變量是有序分類變量，因此使用有序Logistic回歸模型對影響滿意度的因素進行分析。不滿意表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施效果不是那么理想，存在一定的問題；一般表明老年群體目前尚能接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)，其實施效果處在中等水平；滿意表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施效果較為理想，反響比較好。

滿意度等級為j(j=1,2,3)的概率為P(Y>j|x),則等級≤j(j=1,2,3)的概率為：P(Y≤j|X)=P(Y=1|X)+…+P(Y=j|X)

(1)

(2)

定序因變量的回歸模型定義為:

(3)

P(Y>j|X)為等級>j的累積概率，Xi為解釋變量，包括老年群體個體特征，接受服務(wù)情況及模式與地區(qū)差異。βi為回歸參數(shù)，ε為模型殘差，服從Logit分布。見表1。

1.4統(tǒng)計學處理 運用SPSS20.0軟件進行t檢驗、Logistic有序回歸分析。

表1 影響老年群體滿意度因素及各因素群體滿意度得分分)

2 結(jié) 果

2.14種模式老年群體滿意度 4種模式的老年群體滿意度差異不明顯。見表2。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)總體滿意度來看，絕大部分老年群體較為滿意，“非常滿意”占9.34%，“滿意”占43.18%，“一般”占41.67%，感到不滿意占5.56%，非常不滿意的僅占0.25%。如果滿意度從高到低以此賦值5～1分，總體滿意度均分約為3.56分，處于“一般”與“滿意”之間。目前老年群體對于醫(yī)療的需求程度大于生活照料的需求，醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)型所能輸出的醫(yī)療資源相較于其他4種是最多的，而上門服務(wù)模式是一種遠距離，不受自己掌控的類型，對于醫(yī)療資源的獲得較為薄弱。見表2。

表2 4種模式服務(wù)總體滿意度〔n(%)〕

1)數(shù)據(jù)缺失

2.2影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意度的因素 如表3示，經(jīng)過平行線檢驗，P=0.191>0.05，說明模型及變量的選擇是滿足要求的。

表3 影響老年群體滿意度的有序回歸結(jié)果

1)P<0.05，2)P<0.01,3)數(shù)據(jù)缺失

總體模型χ2=328.943，P=0.000，整體模型擬和顯著。另外，-2對數(shù)似然值是298.654也說明模擬合較好。老年群體個體特征中，擁有孩子數(shù)量影響顯著，擁有2個及以上的老年群體或是擁有1個孩子的比沒有孩子滿意度平均來說要更高(P<0.05)。從家庭和社會兩個層面來看，當老年群體從家庭層面獲得的養(yǎng)老資源越多，從社會層面的需求就會相應(yīng)減弱。因此，孩子數(shù)量一定程度上會影響到家庭養(yǎng)老資源的輸出，數(shù)量越多，社會層面的養(yǎng)老壓力會相應(yīng)減小，老年群體的滿意度也會提升〔7〕。而在性別、年齡段及文化程度上均無顯著差異(P>0.05)。相對于不可以報銷的，可以報銷的老年群體滿意度較高，且費用水平越低，老年群體滿意度更高(P<0.05)，說明了老年群體普遍對于養(yǎng)老的成本很看重，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與其費用還不是特別匹配，老年群體付出了一定的成本，卻沒有得到相應(yīng)的受益。相較于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)型，醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)型滿意度平均來說要更高，而上門服務(wù)型更低(P<0.05)。醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)型對于醫(yī)療資源的輸出較其他類型更有優(yōu)勢，老年群體所得到的醫(yī)療資源也是最為便捷和發(fā)達的；而上門服務(wù)模式相應(yīng)存在服務(wù)不及時等弊端，老年群體醫(yī)療資源的獲得不是特別便捷，能享受的醫(yī)療水平也有限。地區(qū)差異中，蘇州地區(qū)的滿意度顯著高于南京地區(qū)的滿意度水平(P<0.05)。

3 討 論

目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)大致可以分為4種模式，即養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)型、醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)型、醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作型及上門服務(wù)型。內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)過民政部門審批的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的，為養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老年人提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)；內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)是指將醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老機構(gòu)相結(jié)合，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房，收治高齡失能老人，為其提供安養(yǎng)、護理、康復、診斷、治療服務(wù)；協(xié)議合作是指養(yǎng)老機構(gòu)按照就近或擇優(yōu)原則選擇醫(yī)療機構(gòu)，雙方以簽訂協(xié)議或契約的方式建立合作關(guān)系，明確各自的養(yǎng)老和醫(yī)療職責，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)協(xié)議內(nèi)容新增或改善養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療與養(yǎng)老資源有效對接、統(tǒng)籌整合和優(yōu)化重組的一種模式；而上門服務(wù)型是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進社區(qū)、進家庭，依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過推行家庭醫(yī)生模式，為社區(qū)老人提供上門服務(wù)〔8〕。較原來的傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)優(yōu)點比較突出，對受用者提供了很大程度的方便，因此現(xiàn)階段所能提供的服務(wù)能被大多數(shù)老年群體所接受；一般老年人對于現(xiàn)狀比較易于滿足，相比于之前的養(yǎng)老狀況，現(xiàn)狀可以滿足其之前不具備的且是他們急需的服務(wù)，但是現(xiàn)狀比較欠缺的部分可能是對于更高層次需求的滿足，且老年群體對于越高層次服務(wù)的敏感程度可能越低，對于生活的要求就越低。

蘇州是一座適宜養(yǎng)老的宜居城市，實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合比較早，經(jīng)驗相對豐富。根據(jù)當?shù)卣?，蘇州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展則是得到了當?shù)卣拇罅χС峙c有關(guān)機構(gòu)的全力配合。從最初2014年蘇州市政府印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》,開始實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。而《蘇州市人大常委會2015年立法計劃(草案)》中作為蘇州市人大常委會2015年立法計劃中的一項重要項目——《蘇州市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》，該項目明確規(guī)定對日間照料中心、托老所等居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施內(nèi)開設(shè)的護理站，給予開辦補貼，并納入醫(yī)保報銷范圍。2016年12月15日，《蘇州市長期護理保險試點辦法》(征求意見稿)公開征求意見，蘇州市正式啟動建立覆蓋城鄉(xiāng)所有人群的長期護理保險制度。

在蘇州姑蘇區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理院可醫(yī)保報銷。據(jù)介紹，床位費除去可醫(yī)保報銷的部分，自費部分是每月100元左右，外加包括護理及伙食費的生活費用每月1 770元。部分老人患有慢性病，傳統(tǒng)單一型養(yǎng)老機構(gòu)無法提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，住在醫(yī)院又面臨著床位緊張的問題，護理院不僅護理更加專業(yè)，也會分流一部分住院病人，解放醫(yī)療資源，更好滿足老人們的需求。下一步，姑蘇區(qū)還計劃在敬老院開設(shè)家庭醫(yī)生工作室，按標準配備醫(yī)護人員，固定服務(wù)時段，讓老人享受預(yù)防、保健等基本衛(wèi)生服務(wù)。

2016年6月27日人力資源社會保障部辦公廳頒布了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，意見規(guī)定長期護理保險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等所需費用。長期護理保險基金按比例支付護理服務(wù)機構(gòu)和護理人員為參保人提供的符合規(guī)定的護理服務(wù)所發(fā)生的費用。根據(jù)護理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規(guī)定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右。推行長期護理保險制可以有效保障老年群體醫(yī)療護理等方面的資金需求，對于節(jié)約醫(yī)養(yǎng)成本和提升老年群體享受的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)有很大促進作用〔9〕。目前長期護理保險通過了15個試點城市，在此基礎(chǔ)上應(yīng)該總結(jié)經(jīng)驗和問題，規(guī)范完善法律政策，進一步擴大試點范圍和保障對象。

老年群體的成本輸出會影響其滿意度，社會資本的介入不僅僅是緩解供給方的財政壓力，也是作為需求方成本節(jié)約的有效途徑。政府應(yīng)該鼓勵社會力量參與進來，減緩政府的財政壓力，通過社會各方力量補充養(yǎng)老金的缺口，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金渠道〔10〕。一方面仍要不斷保持和提升養(yǎng)老方面的財政投入，另一方面要引導社會力量填補資金缺口。呼吁老年群體不僅僅依靠社會護理保險，鼓勵其他商業(yè)護理保險的發(fā)展，更好促進長期護理保險的普及，提升保障水平，分散養(yǎng)老壓力。具體實施中，應(yīng)該降低民營護理機構(gòu)的準入門檻，給予一定稅收優(yōu)惠政策扶持民營資本的投入〔11〕。同時又要加強監(jiān)管措施，保證服務(wù)的質(zhì)量。

醫(yī)療資源獲取更方便及獲得較發(fā)達資源的老年群體滿意度會更高。就目前來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)療資源的輸入仍比較薄弱，不能滿足一些失能老人的護理需求。對于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)型模式，應(yīng)進一步擴大醫(yī)療機構(gòu)的力量，包括了數(shù)量及質(zhì)量；對于醫(yī)療資源上占有優(yōu)勢的醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)型模式，應(yīng)該擴大護理床位的供給，讓更多對醫(yī)療資源需求更大的失能、重病老人得以滿足。

針對協(xié)議合作型和上門服務(wù)型，對于協(xié)議合作型模式，應(yīng)該使醫(yī)療資源的流通更加便捷，簡化合作中的流程，保證對合作養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療資源輸出；對于上門服務(wù)型模式，減少中間環(huán)節(jié)應(yīng)該加強互聯(lián)網(wǎng)的作用，運用新興科技提升家庭服務(wù)的質(zhì)量。通過互聯(lián)網(wǎng)的形式，隨時掌握家庭老年群體的健康狀況，緊急情況下便于救助。同時也減少了醫(yī)養(yǎng)資源的中間環(huán)節(jié)流通所帶來的浪費，使醫(yī)養(yǎng)收益最大化〔12〕。

多數(shù)有自理能力的老年群體入住護理機構(gòu)是因為子女家庭的意愿。應(yīng)該宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的美好前景的同時，強化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的硬實力，綜合提升受用群體的滿意度。家庭養(yǎng)老資源仍然是老年群體所感知的重要的一部分資源，對老年群體滿意度有顯著影響。養(yǎng)老不能僅僅依靠社會機構(gòu)的力量，傳統(tǒng)家庭的資源供給可以提升老年幸福感，也能夠緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源的輸出，更好促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的整合與分配，全面提高受用群體的受益。