成 杰 劉萍萍 董立煥 王云龍 劉艷豐 王衛(wèi)亮 張愛麗

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

腦損傷患者出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙(ASD)若得不到及時治療將發(fā)展為慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，最終影響身體康復(fù)〔1〕。家庭是人們工作后休息放松、充電的主場地，家庭成員從中獲取充足的物質(zhì)和精神，心理得到放松〔2〕。家庭功能的好壞直接影響個體的精神心理健康。研究證實(shí)良好的社會家庭支持有助于緩解機(jī)體面對具有死亡威脅事件后的急性應(yīng)激反應(yīng)〔3，4〕。雖然近年來關(guān)于ASD的研究較多但多報(bào)道在地震、交通事故等突發(fā)性創(chuàng)傷后，有關(guān)腦損傷患者ASD的研究報(bào)道甚少。本研究旨在探討腦損傷患者發(fā)生ASD的現(xiàn)狀及心理韌性、家庭功能和腦部病灶特征對其影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2016年5～11月神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科腦損傷住院的患者349人，年齡平均(62.0±9.03)歲，其中缺血性腦卒中196人，出血性腦卒中88人，腦外傷65人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間為2～28 d；②年齡≥18周歲；③患者意識清楚，能夠獨(dú)立或通過研究者幫助完成問卷調(diào)查；④符合腦外傷或腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；③過往或現(xiàn)有精神疾病癥狀者；④不能正常溝通者。

1.2方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，并由精神科醫(yī)師對患者進(jìn)行ASD診斷。①一般情況調(diào)查表：內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、性格、患病情況等內(nèi)容。②斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(SASRQ)〔5，6〕：包含30個關(guān)于ASD 癥狀的條目，分為分離癥狀、創(chuàng)傷事件再體驗(yàn)、對創(chuàng)傷事件的回避、4個維度。計(jì)分方法：每個條目均按照0～5分6級評分。0分=沒有體驗(yàn)，5分=總是體驗(yàn)，總分范圍為0～150分，分?jǐn)?shù)越低代表ASD癥狀越輕。各條目分?jǐn)?shù)總分可以反映ASD的嚴(yán)重程度，≥40分且<57分提示有中度ASD，≥57分提示有重度ASD。另外一種評定方法是計(jì)算陽性癥狀個數(shù)，每一個條目單獨(dú)得分≥3分表示有陽性癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：具備至少3個分離性癥狀、1個創(chuàng)傷事件再體驗(yàn)癥狀、1個回避癥狀和1個焦慮和警覺性增高〔5，6〕。③心理彈性量表(CD-RISC)〔7〕：共25項(xiàng)，包括堅(jiān)韌維度、力量維度和樂觀維度3個維度，每個條目0～4分，總分100分，得分越高說明心理彈性水平越高〔7〕。④家庭關(guān)懷度指數(shù)〔8,9〕：采用家庭功能評估(APGAR)，該量表有5個條目，包括家庭適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5個角度，全面評測個體的家庭功能〔8,9〕。計(jì)分方法：2分即“經(jīng)?！?，1分即“有時”，0分即“幾乎從不”，總分0～3分為家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，7～10分家庭功能良好。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn)、Spearman等級相關(guān)分析、多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1腦損傷患者發(fā)生ASD的現(xiàn)狀 SASRQ總分8～39分160人(48.0%)，40～56分85人(23.4%)，57～150分104人(28.6%)。根據(jù)單個條目≥3分為陽性篩查，有分離癥狀179例(51.29%)，有再體驗(yàn)癥狀184例(52.72%)，有回避癥狀179例(51.29%)，有警覺性增高癥狀195例(55.87%)。

2.2影響腦損傷SASRQ的單因素分析 居住地在城市、年齡≥60歲、小學(xué)及以下文化程度、無配偶、偏癱、有吞咽功能障礙、有基底節(jié)病變的患者SASRQ總分和各維度得分較高(P<0.05)，見表1。

表1 不同社會人口學(xué)特征的腦損傷患者SASRQ得分分)

2.3腦損傷患者SASRQ與家庭功能、心理韌性、住院天數(shù)、煩擾程度、糟糕天數(shù)的相關(guān)性 SASRQ總分與心理韌性、家庭功能呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；與煩擾程度、糟糕天數(shù)均呈正相關(guān)(P<0.01)；與住院天數(shù)無顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 SASRQ與各變量相關(guān)分析(r值)

1)P<0.01

2.4影響腦損傷患者SASRQ的多元線性逐步回歸分析 以SASRQ總分作為因變量，以單因素分析有意義的變量為自變量，家庭功能、心理韌性、煩擾程度、糟糕天數(shù)以實(shí)際值進(jìn)入，按照α=0.05入，α=0.10出的標(biāo)準(zhǔn)，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，是否偏癱、家庭功能、心理韌性、煩擾程度、糟糕天數(shù)最終進(jìn)入回歸方程，見表3。

表3 影響腦損傷患者SASRQ總分的多元線性逐步回歸分析(n=349)

3 討 論

本研究結(jié)果表明：腦損傷患者存在嚴(yán)重的ASD。Warren等〔10〕報(bào)道創(chuàng)傷性腦損傷患者創(chuàng)傷后6個月PTSD發(fā)生率為26%，Jubinville等〔11〕報(bào)道產(chǎn)婦ASD患病率為28%，Israelski等〔12〕報(bào)道獲得性免疫缺陷綜合征感染者ASD檢出率為43%，郝習(xí)君等〔3〕報(bào)道急性心肌梗死患者ASD發(fā)生率為30.8%，宋瓊等〔13〕報(bào)道創(chuàng)傷性骨折患者ASD發(fā)生率為26.8%。本研究腦損傷患者ASD發(fā)生率均高于以上研究，表明腦損傷是發(fā)生ASD的高發(fā)人群，因此在臨床治療和護(hù)理工作中，不但要關(guān)注患者的身體康復(fù)，更要注重患者的心理健康，防止ASD發(fā)生。腦損傷患者PTSD發(fā)生率仍高于其他疾病〔14～16〕，表明腦損傷患者不僅易發(fā)生ASD，也容易發(fā)生PTSD，這可能與腦損傷導(dǎo)致大腦杏仁核和額中回腦區(qū)結(jié)構(gòu)完整性下降有關(guān)，患者的情感和記憶等腦功能紊亂，更容易導(dǎo)致ASD和PTSD發(fā)生〔17〕。

本研究顯示偏癱是影響SASRQ的影響因素，這可能是因?yàn)槟X損傷后患者因肢體癱瘓而導(dǎo)致生活不能自理，自我價值感受挫折，自尊心受到傷害，害怕成為家人的負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生消極頹廢的心理，進(jìn)而導(dǎo)致ASD產(chǎn)生，而患者產(chǎn)生ASD后亦可因?qū)膊〉南麡O情緒失去治療的信心，抵制治療而加重已經(jīng)存在的生理疾病，如此惡性循環(huán)，加重了ASD，從而導(dǎo)致腦損傷ASD發(fā)生率高于其他疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)腦損傷患者心理韌性與SASRQ 總分呈負(fù)相關(guān)，這與李瑞玲〔18〕、侯方高〔19〕、趙陽等〔20〕研究結(jié)果相似，腦損傷患者心理韌性水平越高，ASD癥狀反應(yīng)越輕，這提示由于心理韌性水平較低的人群情緒不穩(wěn)定，負(fù)性情緒較多，當(dāng)遭遇威脅生命的應(yīng)激事件時，不能冷靜理性地處理，心理韌性的堅(jiān)韌度低，發(fā)生ASD的可能性較大。本文結(jié)果顯示，家庭功能與SASRQ總分及各癥狀評分呈顯著負(fù)相關(guān)，與孫田甜〔21〕研究結(jié)果一致，提示家庭功能差，發(fā)生ASD的可能性越高。這可能與患者家庭關(guān)懷較少，家屬給予精神、經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)的支持和營養(yǎng)及生理上等多方位的照顧較少，患者不能得到及時的安慰和滿足，感受不到家庭的溫暖，不良情緒得不到釋放和疏導(dǎo)，從而導(dǎo)致患者表現(xiàn)出較明顯的ASD癥狀。

本文結(jié)果顯示，腦損傷患者煩擾程度越重，糟糕天數(shù)越長的患者其急性應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，與陳長香等〔22〕研究結(jié)果一致。煩擾程度重、糟糕天數(shù)長提示患者疾病不易治愈，患者身心遭受著疾病折磨，身體痛苦且心理負(fù)擔(dān)重，反復(fù)體驗(yàn)各種抽血化驗(yàn)、檢查和各種并發(fā)癥，且在醫(yī)院目睹各種搶救、穿刺等場面，患者易出現(xiàn)恐懼消極心理，從而導(dǎo)致ASD發(fā)生。

綜上，腦損傷患者發(fā)生ASD的可能性較高，因此，醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者身體功能的恢復(fù)，還要注重其心理康復(fù)。尤其是對心理韌性水平低、家庭功能差、偏癱的患者，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，挖掘他們面臨急性應(yīng)激時的可利用資源，提升自身內(nèi)部的抗壓能力，指導(dǎo)患者合理應(yīng)用家庭和外部的支持和保護(hù)，減少負(fù)性情緒體驗(yàn)，以降低ASD發(fā)生率，并預(yù)防其轉(zhuǎn)化為PTSD，使患者更好地回歸社會，促進(jìn)其身心健康。