許 艷 單 鵬 周 寧

(解放軍總醫(yī)院南樓1號樓一病區(qū)，北京 100853)

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的皮膚疾病。由于水痘-帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性，感染后可導(dǎo)致受累神經(jīng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，水腫甚至壞死，引起疼痛癥狀。帶狀皰疹的皮損愈合后，由于病毒對局部神經(jīng)的損傷，部分患者可出現(xiàn)持續(xù)性、頑固性的疼痛癥狀，臨床治療難度大。老年帶狀皰疹患者由于機(jī)體的免疫功能較差，神經(jīng)損傷的修復(fù)時間較長，后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率更高〔1〕。臨床上采用藥物、針灸等多種措施治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，但對于部分頑固性疼痛者臨床療效并不理想。加巴噴丁為γ-氨基丁酸的衍生物，可抑制受損的神經(jīng)異常放電，從而緩解神經(jīng)病理性疼痛的癥狀〔2〕。然而，單純采用加巴噴丁治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛往往難以取得較為滿意的臨床療效。本研究探討加巴噴丁、氨酚羥考酮聯(lián)合馬來酸氟吡汀治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2016年6月解放軍第四五四醫(yī)院收治的老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛患者68例，均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例。觀察組男16例，女18例，年齡60～81歲，平均(64.09±8.83)歲，入院視覺模擬評分法(VAS)評分6～9分，平均(7.89±1.08)分，病程6～18個月，平均(9.71±3.29)個月；對照組男13例，女21例，年齡60～79歲，平均(63.57±7.91)歲，入院VAS評分6～9分，平均(7.71±1.06)分，病程6～18個月，平均(9.63±3.51)個月。兩組性別、年齡、入院VAS評分及病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者有明確的帶狀皰疹病史，局部皮損已完全愈合后，仍持續(xù)存在劇烈的頑固性疼痛的臨床癥狀，臨床確診為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。排除合并惡性腫瘤、服用免疫抑制劑、合并自身免疫性疾病等免疫功能異常者；排除合并心功能不全、肝腎功能不全等其他嚴(yán)重疾病者；排除對本研究所用藥物過敏者。

1.3研究方案 兩組均采用加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040527)口服，初始劑量為每次300 mg，每天晚上服用1次；第2天為每次300 mg，每天中午、晚上各服用1次；第3天增加劑量至每次300 mg，每天早、中、晚各服用1次。隨后根據(jù)患者疼痛的改善情況間隔2～4 d調(diào)整服藥劑量，以2 400 mg/d為極量。同時給予氨酚羥考酮片(Mallinckrodt Inc.生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20150115)口服，每次服用1片，每隔6 h服用1次。對照組按照上述治療方案進(jìn)行治療，觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上，加用馬來酸氟吡汀膠囊(Pliva Krakow Pharmaceutical Company S.A.生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20100223)口服，每次服用100 mg，3次/d。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后VAS評分及生活質(zhì)量評分結(jié)果評價。顯效：治療后，患者疼痛癥狀顯著減輕，VAS評分<3分或生活質(zhì)量評分<2分；有效：治療后，患者仍有疼痛癥狀，VAS評分≥3分而<7分或生活質(zhì)量評分≥2分而<3分；無效：治療后，患者疼痛癥狀改善不明顯，VAS評分≥7分〔3〕。

1.5觀察指標(biāo) 對比兩組治療30 d后的臨床療效；采用VAS評分評估患者疼痛的強(qiáng)烈程度，評分越高說明疼痛越劇烈。對比兩組治療前及治療后7、15和30 d VAS評分；采用疼痛簡明記錄量表評估患者的生活質(zhì)量。量表從食欲、睡眠、精神狀態(tài)及日?；顒訉μ弁吹闹委熜ЧM(jìn)行評估，10分為最高分，0分為最低分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量越差。對比兩組治療前及治療后7、15和30 d的疼痛簡明記錄量表評估結(jié)果。對比兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對比 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療后VAS評分顯著低于治療前(P<0.05)；且觀察組治療后7、15、30 d均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后疼痛簡明記錄量表評估結(jié)果比較 兩組治療前疼痛簡明記錄量表各維度評估結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組治療后7、15和30 d各維度評估結(jié)果均顯著低于治療前(均P<0.05)；對照組治療后15 d飲食和睡眠維度、治療后30 d各維度評估結(jié)果均顯著低于治療前(均P<0.05)；且顯著高于觀察組(均P<0.05)，見表3。

表1 兩組臨床療效對比〔n(%)，n=34〕

與對照組比較：1)P<0.05

表2 兩組治療前后VAS評分比較分，n=34)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后疼痛簡明記錄量表評估結(jié)果比較分，n=34)

2.4兩組不良反應(yīng)比較 治療過程中，觀察組有8例出現(xiàn)惡心嘔吐，6例便秘，1例頭暈，1例皮膚瘙癢，對照組7例惡心嘔吐，5例便秘，1例頭暈，1例皮膚瘙癢。出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者癥狀均較輕，給予對癥處理后可緩解，未造成治療中斷。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

疼痛是帶狀皰疹的常見臨床癥狀，急性期由于水痘-帶狀皰疹病毒引起的炎癥反應(yīng)損傷，可出現(xiàn)較為劇烈的疼痛〔4〕。后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制與急性期的疼痛不完全相同。后遺神經(jīng)痛與感覺神經(jīng)脫髓鞘、瘢痕形成導(dǎo)致局部感覺過敏有關(guān)〔5〕。水痘-帶狀皰疹病毒引起局部損傷后，可使痛覺感受器致敏，引起局部神經(jīng)過度興奮并產(chǎn)生自發(fā)性放電。同時神經(jīng)損傷后局部的炎癥水腫可引起傳入神經(jīng)阻滯性疼痛〔6〕。目前本病在臨床上的治療措施較多，包括藥物、針灸、手術(shù)等。老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率更高，且頑固性疼痛的臨床療效欠佳。因此，根據(jù)目前所揭示的致痛機(jī)制，優(yōu)化本病的臨床治療方案是提高臨床療效的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果說明加巴噴丁、馬來酸氟吡汀聯(lián)合氨酚羥考酮可顯著提高帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效，更好地緩解患者的疼痛癥狀。加巴噴丁屬于抗驚厥藥，可改善中樞性痛覺異常，同時對外周神經(jīng)發(fā)生損傷后的異位放電有抑制作用〔7〕，因此，臨床上將加巴噴丁作為神經(jīng)病理性疼痛的常用治療藥物。由于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與脊髓中N-甲基-D-天冬氨酸受體的激活、脊髓背角細(xì)胞致敏有關(guān)，而加巴噴丁可通過與N-甲基-D-天冬氨酸受體的結(jié)合，抑制其活性而減輕患者的疼痛癥狀。同時，加巴噴丁作為γ-氨基丁酸的衍生物，可減少γ-氨基丁酸的降解，增加其合成，從而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛的作用〔8,9〕。張強(qiáng)等〔10〕研究也證實，加巴噴丁可有效緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛的癥狀。馬來酸氟吡汀是中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可對N-甲基-D-天冬氨酸受體介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流起到抑制作用，從而阻斷疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。同時，馬來酸氟吡汀還改善細(xì)胞內(nèi)鈣超載，可減少神經(jīng)細(xì)胞的損傷。成秋生〔11〕研究也證實，馬來酸氟吡汀可有效緩解緊張型頭痛的病情。氨酚羥考酮為復(fù)方制劑，包含鹽酸羥考酮和對乙酰氨基酚兩種成分。鹽酸羥考酮為阿片類受體激動劑，可激動中樞系統(tǒng)的嗎啡μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。對乙酰氨基酚則為非甾體類抗炎藥，可緩解周圍神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)水腫和脫髓鞘改變，從而有利于神經(jīng)損傷的修復(fù)，改善損傷神經(jīng)異常興奮及痛覺過敏的問題〔12〕。本研究結(jié)果證實，三種藥物的聯(lián)合使用可顯著減輕患者的疼痛癥狀。同時，隨著疼痛癥狀的改善，患者飲食、睡眠、日常活動及精神狀態(tài)也可得到顯著改善。綜上，加巴噴丁、氨酚羥考酮聯(lián)合馬來酸氟吡汀可顯著改善老年帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且具有良好的安全性。